تفسیر آزمایش ایمونوگلوبولینهای IgG، IgA و IgM باید با رنج وابسته به سن همان آزمایشگاه، الگوی عفونتها، داروها، بیماریهای زمینهای و روند قبلی انجام شود. پایین یا بالا بودن یک عدد بهتنهایی تشخیص نقص ایمنی یا بیماری خونی ایجاد نمیکند.
ایمونوگلوبولین چیست؟
ایمونوگلوبولینها یا آنتیبادیها پروتئینهایی هستند که توسط سلولهای B و پلاسماسلها ساخته میشوند. سه کلاس اصلی که بهصورت روتین اندازهگیری میشوند IgG، IgA و IgM هستند.
هر کلاس نقش متفاوتی دارد و الگوی ترکیبی آنها برای بررسی نقص ایمنی هومورال، عفونتهای مکرر، بیماری خودایمنی، بیماری کبدی و گاموپاتیهای مونوکلونال استفاده میشود.
IgG چیست؟
IgG فراوانترین ایمونوگلوبولین سرم است و بخش عمده ایمنی طولانیمدت علیه باکتریها، ویروسها و واکسنها را فراهم میکند. کاهش آن میتواند خطر عفونتهای سینوسی، گوش، ریه و عفونتهای تهاجمی را افزایش دهد.
افزایش IgG ممکن است پلیکلونال و ناشی از التهاب، عفونت مزمن، بیماری کبدی یا خودایمنی باشد، یا در بعضی بیماران ناشی از پروتئین مونوکلونال باشد.
IgA چیست؟
IgA در مخاط دستگاه تنفسی و گوارشی، بزاق، اشک و شیر مادر نقش مهمی دارد. پایین بودن آن میتواند با عفونت تنفسی، اسهال مزمن، آلرژی و بیماری خودایمنی همراه باشد، ولی بسیاری از افراد کمبود IgA هیچ علامتی ندارند.
IgM چیست؟
IgM معمولاً اولین کلاس آنتیبادی در پاسخ اولیه ایمنی است. کاهش آن میتواند بخشی از یک نقص گستردهتر باشد. IgM طبیعی یا بالا همراه IgG و IgA پایین، الگوی Hyper-IgM را مطرح میکند.
افزایش IgM میتواند در عفونت، بیماری کبدی، کلانژیت صفراوی اولیه یا بعضی گاموپاتیهای مونوکلونال دیده شود.
چرا رنج سنی مهم است؟
سطح ایمونوگلوبولینها در نوزادان و کودکان با سن تغییر میکند. IgG مادری در ماههای اول کاهش مییابد و تولید IgA بهتدریج کامل میشود. بنابراین استفاده از رنج بزرگسال برای کودک میتواند تفسیر اشتباه ایجاد کند.
برای همه سنین، محدوده چاپشده روی همان برگه آزمایش مقدم است.
IgG، IgA و IgM همگی پایین
کاهش همزمان هر سه کلاس میتواند هیپوگاماگلوبولینمی گسترده، نقص سلول B، اثر دارو، بدخیمی، از دستدادن پروتئین یا نقص ایمنی مرکب را مطرح کند.
در کودک خردسال با عفونت شدید یا فرصتطلب، ارزیابی سریع لنفوسیتهای T و B، CBC و بررسی SCID یا آگاماگلوبولینمی ضروری است.
IgG بسیار پایین
IgG بسیار پایین، بهخصوص زیر حدود ۲۰۰ میلیگرم بر دسیلیتر، نشانه کمبود مهم آنتیبادی است؛ بااینحال نفروتیک سندرم و پروتئینلوزینگ انتروپاتی نیز میتوانند چنین الگویی ایجاد کنند.
IgG کمتر از حدود ۱۰۰ میلیگرم بر دسیلیتر در زمینه مناسب آگاماگلوبولینمی را مطرح میکند و نیازمند ارزیابی فوری تخصصی است.
الگوی CVID
در نقص ایمنی متغیر شایع یا CVID معمولاً IgG بهطور واضح پایین است و IgA و یا IgM نیز کاهش دارند. پاسخ ضعیف به واکسن، عفونتهای مکرر و کنارگذاشتن علل ثانویه برای تشخیص ضروریاند.
CVID فقط با یک بار آزمایش پایین تشخیص داده نمیشود و معمولاً ارزیابی ایمونولوژی، پاسخ به واکسن، شمارش لنفوسیتها و گاهی فنوتیپ B-cell لازم است.
کمبود انتخابی IgA
کمبود انتخابی IgA زمانی مطرح میشود که در فرد بالاتر از چهار سال، IgA بسیار پایین یا کمتر از ۷ میلیگرم بر دسیلیتر باشد و IgG و IgM طبیعی باقی بمانند و علت ثانویه وجود نداشته باشد.
در کودک زیر چهار سال نباید زودهنگام برچسب کمبود انتخابی IgA گذاشت، زیرا تکامل سیستم IgA ممکن است هنوز کامل نشده باشد.
IgA پایین و آزمایش سلیاک
در IgA پایین، آزمایشهای tTG-IgA و EMA-IgA ممکن است کاذباً منفی شوند. در این شرایط آزمایشهای مبتنی بر IgG مانند tTG-IgG یا DGP-IgG براساس الگوریتم آزمایشگاه استفاده میشوند.
کمبود IgG منفرد
IgG پایین با IgA و IgM طبیعی میتواند موقت، ثانویه یا بخشی از کمبود زیرکلاس IgG باشد. ابتدا باید نتیجه تکرار، رنج سنی و پاسخ آنتیبادی اختصاصی بررسی شود.
اندازهگیری زیرکلاسهای IgG معمولاً تست خط اول نیست و بعد از IgG، IgA و IgM و ارزیابی بالینی انجام میشود.
سطح طبیعی ولی عفونت مکرر
طبیعی بودن IgG، IgA و IgM اختلال تولید آنتیبادی اختصاصی را رد نمیکند. بعضی بیماران سطح کلی طبیعی دارند ولی پاسخ کافی به واکسن پنوموکوک یا سایر آنتیژنها ایجاد نمیکنند.
در این وضعیت، تیتر آنتیبادی قبل و بعد از واکسن و ارزیابی ایمونولوژی مطرح میشود.
الگوی Hyper-IgM
IgM طبیعی یا بالا همراه IgG و IgA پایین در کودک یا جوان دارای عفونتهای مکرر، اسهال، عفونت فرصتطلب یا نوتروپنی میتواند سندرم Hyper-IgM را مطرح کند.
این الگو نیازمند ارزیابی فوری CD40L، CD40، آنزیمهای class-switch و بررسی ژنتیک توسط متخصص است.
افزایش همزمان چند ایمونوگلوبولین
بالا بودن دو یا سه کلاس بیشتر با افزایش پلیکلونال سازگار است. عفونت مزمن، التهاب، بیماری خودایمنی، سیروز و بیماریهای کبدی از علل شایعاند.
برای تشخیص پلیکلونال یا مونوکلونال بودن، الکتروفورز پروتئین سرم و ایمونوفیکساسیون اهمیت دارند.
افزایش منفرد یک کلاس
افزایش نامتناسب یا منفرد IgG، IgA یا IgM میتواند ناشی از التهاب اختصاصی باشد، اما گاموپاتی مونوکلونال نیز باید کنار گذاشته شود.
SPEP، ایمونوفیکساسیون و زنجیره سبک آزاد سرم ابزارهای اصلی بررسی پروتئین مونوکلونال هستند.
IgG بالا
IgG بالا در هپاتیت خودایمنی، عفونت مزمن، بیماری بافت همبند، بیماری کبدی و بعضی اختلالات پلاسماسل دیده میشود. افزایش IgG بهتنهایی IgG4-related disease را ثابت نمیکند.
IgA بالا
IgA بالا میتواند در بیماری کبدی، التهاب مخاطی، بعضی بیماریهای خودایمنی و گاموپاتی IgA دیده شود. درد استخوان، کمخونی، نارسایی کلیه یا کلسیم بالا نیازمند بررسی گاموپاتی است.
IgM بالا
IgM بالا میتواند در عفونت، کلانژیت صفراوی اولیه، التهاب مزمن و ماکروگلوبولینمی والدنستروم دیده شود. افزایش منفرد و واضح باید با SPEP و IFE بررسی شود.
علل ثانویه کاهش ایمونوگلوبولین
- ریتوکسیمب و سایر داروهای تخلیهکننده B-cell
- کورتون طولانیمدت و بعضی داروهای ضدتشنج یا سرکوب ایمنی
- لوسمی لنفوسیتی مزمن، لنفوم و بدخیمیهای خونی
- نفروتیک سندرم و دفع پروتئین ادرار
- پروتئینلوزینگ انتروپاتی و اسهال مزمن
- سوختگی وسیع یا از دستدادن شدید پروتئین
- عفونت HIV و برخی عفونتهای مزمن
اثر IVIG و SCIG
تزریق ایمونوگلوبولین میتواند IgG را بالا ببرد و ارزیابی تولید طبیعی بدن را دشوار کند. زمان نمونه نسبت به آخرین دوز و trough level باید با هدف پایش هماهنگ شود.
در فرد تحت درمان جایگزینی، تفسیر IgG بیشتر برای کف سطح و کنترل عفونتها انجام میشود، نه تشخیص اولیه.
عفونتهای مهم در کمبود آنتیبادی
سینوزیت، اوتیت، برونشیت، پنومونی و عفونت با باکتریهای کپسولدار شایعاند. ژیاردیا و اسهال مزمن نیز در بعضی کمبودها دیده میشوند.
عفونت فرصتطلب، کاندیدیازیس مقاوم یا عفونت ویروسی شدید میتواند نقص سلولی یا مرکب را مطرح کند و فقط با اندازهگیری ایمونوگلوبولینها توضیح داده نمیشود.
واکنش انتقال خون در کمبود IgA
برخی افراد با IgA بسیار پایین ممکن است آنتیبادی ضد IgA داشته باشند و در موارد نادر به فرآورده خونی واکنش آنافیلاکتیک نشان دهند. سابقه واکنش شدید انتقال خون باید قبل از تزریقهای بعدی به بانک خون اطلاع داده شود.
چه آزمایشهایی بعدی هستند؟
- CBC و فرمول گلبول سفید
- شمارش لنفوسیتهای T، B و NK
- پاسخ آنتیبادی به واکسنهای پروتئینی و پلیساکاریدی
- SPEP، ایمونوفیکساسیون و free light chains در افزایش یا شک به گاموپاتی
- آلبومین، ادرار و UPCR در شک به دفع پروتئین
- بررسی مدفوع یا آلفا-۱ آنتیتریپسین در شک به پروتئینلوزینگ انتروپاتی
- HIV و بررسی بیماریهای ثانویه
- زیرکلاسهای IgG فقط در موارد منتخب
چه زمانی مراجعه فوری لازم است؟
تب بالا همراه افت هوشیاری، سفتی گردن، تنگی نفس، افت اکسیژن، پنومونی شدید، سپسیس یا عفونت جدی در بیمار با IgG بسیار پایین نیازمند ارزیابی فوری است.
واکنش شدید انتقال خون با خسخس، افت فشار یا تورم گلو نیز اورژانسی است.
جمعبندی تفسیر IgG، IgA و IgM
ابتدا هر مقدار با رنج سنی آزمایشگاه مقایسه میشود. سپس الگوی کاهش یا افزایش سه کلاس، شدت IgG، سن، عفونتها، داروها و از دستدادن پروتئین بررسی میشوند.
تشخیص نقص ایمنی با یک آزمایش منفرد انجام نمیشود. تکرار نتیجه، بررسی عملکرد آنتیبادی و کنارگذاشتن علل ثانویه بخش اصلی ارزیابی هستند.
منابع علمی
ARUP Consult — Immunoglobulin Disorders
ARUP Consult — Common Variable Immunodeficiency
Mayo Clinic Laboratories — IgG, IgA and IgM
MedlinePlus — Immunoglobulins Blood Test
Merck Manual — Suspected Immunodeficiency