تفسیر آزمایش کومبس مستقیم و غیرمستقیم باید با نوع تست، الگوی IgG یا C3، شواهد آزمایشگاهی همولیز، سابقه انتقال خون، بارداری و وضعیت نوزاد انجام شود. مثبتبودن یک تست بهتنهایی بیماری فعال را ثابت نمیکند.
آزمایش کومبس چیست؟
آزمایش آنتیگلوبولین یا Coombs برای شناسایی آنتیبادیها و گاهی کمپلمان مرتبط با گلبول قرمز استفاده میشود. دو نوع اصلی دارد: تست مستقیم یا DAT و تست غیرمستقیم یا IAT.
کومبس مستقیم یا DAT چیست؟
DAT بررسی میکند آیا IgG یا اجزای کمپلمان از قبل روی سطح گلبول قرمز بیمار چسبیدهاند یا نه. این تست در بررسی کمخونی همولیتیک خودایمنی، واکنش انتقال خون و بیماری همولیتیک جنین و نوزاد کاربرد دارد.
کومبس غیرمستقیم یا IAT چیست؟
IAT آنتیبادیهای آزاد موجود در سرم یا پلاسما را شناسایی میکند که توانایی اتصال به آنتیژنهای گلبول قرمز را دارند. این تست بخش اصلی antibody screen پیش از انتقال خون و غربالگری آنتیبادی در بارداری است.
تفاوت اصلی DAT و IAT
DAT آنچه اکنون روی گلبول قرمز چسبیده است را بررسی میکند. IAT آنتیبادی آزاد در مایع خون را میسنجد. به همین دلیل کاربرد و تفسیر این دو تست متفاوت است.
DAT مثبت یعنی چه؟
DAT مثبت یعنی IgG، کمپلمان یا هر دو روی سطح گلبول قرمز شناسایی شدهاند. این یافته میتواند در AIHA، واکنش انتقال خون، بعضی داروها، بیماریهای خودایمنی، عفونتها و نوزادان دارای آنتیبادی مادری دیده شود.
DAT مثبت بدون افت هموگلوبین، افزایش LDH، بیلیروبین غیرمستقیم، رتیکولوسیت یا کاهش هاپتوگلوبین الزاماً همولیز فعال را ثابت نمیکند.
DAT منفی یعنی چه؟
DAT منفی احتمال همولیز ایمنی معمول را کاهش میدهد، اما آن را کاملاً رد نمیکند. مقدار کم آنتیبادی، آنتیبادی کمتمایل یا کلاسهایی مانند IgA میتوانند در روش معمول شناسایی نشوند.
DAT پلیاسپسیفیک و مونواسپسیفیک
DAT پلیاسپسیفیک بهطور همزمان وجود IgG و کمپلمان را بررسی میکند. در صورت مثبتشدن، آزمایش مونواسپسیفیک مشخص میکند پوشش گلبول بیشتر از نوع IgG، C3d یا هر دو است.
الگوی IgG مثبت و C3 منفی
این الگو بیشتر با warm AIHA، بعضی واکنشهای دارویی و آلوآنتیبادی متصلشده به گلبول تزریقشده دیده میشود. تشخیص نهایی به همولیز، eluate و سابقه انتقال خون بستگی دارد.
الگوی C3 مثبت و IgG منفی
این الگو میتواند در cold agglutinin disease، paroxysmal cold hemoglobinuria و بعضی موارد warm AIHA دیده شود. دمای واکنش، thermal amplitude، cold agglutinin titer و تست Donath-Landsteiner در موارد منتخب کمککنندهاند.
الگوی IgG و C3 هر دو مثبت
مثبتبودن هر دو میتواند در warm AIHA با فعالشدن کمپلمان، mixed AIHA، واکنش دارویی و بعضی واکنشهای انتقال خون دیده شود.
شدت DAT از ضعیف تا 4+
درجه قویتر نشاندهنده واکنش آزمایشگاهی بیشتر است، اما شدت بالینی همولیز را دقیق پیشبینی نمیکند. بیمار با DAT ضعیف ممکن است همولیز مهم و بیمار با DAT قوی ممکن است همولیز ناچیز داشته باشد.
شواهد آزمایشگاهی همولیز
- افت هموگلوبین یا هماتوکریت
- افزایش رتیکولوسیت، مگر در سرکوب مغز استخوان
- افزایش LDH
- افزایش بیلیروبین غیرمستقیم
- کاهش هاپتوگلوبین
- اسفروسیت یا آگلوتیناسیون در اسمیر
Warm autoimmune hemolytic anemia
در warm AIHA آنتیبادیها در دمای بدن فعالترند و DAT اغلب IgG مثبت با یا بدون C3 است. اسفروسیت، رتیکولوسیتوز و همولیز خارجعروقی شایعاند.
Cold agglutinin disease
در بیماری آگلوتینین سرد، DAT معمولاً C3 مثبت و IgG منفی است. علائم ممکن است با سرما بدتر شوند و آگلوتیناسیون نمونه باعث خطای CBC شود.
Mixed AIHA
در mixed AIHA شواهد آنتیبادی گرم و سرد با اهمیت بالینی همزمان وجود دارد. مثبتبودن IgG و C3 بهتنهایی برای تشخیص کافی نیست و بررسی تخصصی بانک خون لازم است.
Paroxysmal cold hemoglobinuria
PCH بیشتر در کودکان پس از عفونت ویروسی دیده میشود و میتواند با DAT مثبت برای C3 و هموگلوبینوری ناگهانی همراه باشد. تست Donath-Landsteiner برای تأیید در شرایط مناسب استفاده میشود.
DAT مثبت ناشی از دارو
داروهایی مانند سفالوسپورینها، پنیسیلینها، متیلدوپا و بعضی داروهای دیگر میتوانند DAT را مثبت یا همولیز ایمنی ایجاد کنند. ارتباط زمانی و نظر هماتولوژی اهمیت دارد.
DAT مثبت پس از IVIG یا بیماری شدید
پس از IVIG، بعضی عفونتها، بدخیمیها یا بیماریهای خودایمنی ممکن است DAT مثبت بدون همولیز واضح دیده شود. همیشه باید شواهد تخریب گلبول قرمز جداگانه بررسی شوند.
واکنش انتقال خون حاد
تب، لرز، درد کمر یا قفسه سینه، افت فشار، تنگی نفس و ادرار تیره حین یا پس از انتقال خون نیازمند توقف انتقال و ارزیابی فوریاند. DAT قبل و بعد، بررسی همولیز و تکرار گروه خونی انجام میشود.
واکنش همولیتیک تأخیری
این واکنش معمولاً چند روز تا چند هفته پس از انتقال خون رخ میدهد و با افت هموگلوبین، زردی یا افزایش آنتیبادی همراه است. DAT و antibody screen ممکن است تازه مثبت شوند.
IAT یا antibody screen مثبت
غربالگری مثبت یعنی آنتیبادی غیرمنتظره علیه گلبول قرمز وجود دارد یا احتمال آن مطرح است. مرحله بعد antibody identification و انتخاب خون سازگار فاقد آنتیژن مربوط است.
IAT منفی پیش از انتقال خون
نتیجه منفی احتمال آنتیبادی قابلشناسایی را کاهش میدهد، اما آنتیبادی با تیتر بسیار پایین یا آنتیبادیای که بعداً دوباره افزایش مییابد ممکن است شناسایی نشود. سابقه آنتیبادی قبلی باید همیشه حفظ شود.
Autocontrol چیست؟
Autocontrol سرم بیمار را با گلبول قرمز خود او واکنش میدهد. IAT مثبت با autocontrol منفی بیشتر به آلوآنتیبادی و autocontrol مثبت همراه DAT مثبت بیشتر به اتوآنتیبادی اشاره میکند؛ این یک قاعده سادهشده است و استثنا دارد.
Antibody identification
پس از screen مثبت، پنل شناسایی برای تعیین اختصاصیت آنتیبادی مانند anti-D، anti-K، anti-E، anti-c یا anti-Jka استفاده میشود. اهمیت بالینی هر آنتیبادی متفاوت است.
کومبس غیرمستقیم در بارداری
در بارداری، antibody screen برای شناسایی آنتیبادیهای مادری مهم علیه گلبول جنین انجام میشود. نتیجه مثبت نیازمند شناسایی آنتیبادی، تیتر یا روش کمی و ارزیابی خطر جنین است.
آنتی-D در بارداری
Anti-D ممکن است واقعی یا ناشی از ایمونوگلوبولین ضد D تزریقی باشد. زمان تزریق، شدت واکنش و سابقه قبلی برای افتراق لازماند.
DAT در نوزاد
DAT مثبت در نوزاد یعنی آنتیبادی مادری به گلبول قرمز نوزاد متصل شده است. این نتیجه خطر زردی و کمخونی را افزایش میدهد، اما همه نوزادان DAT مثبت نیاز به درمان ندارند.
ناسازگاری ABO و Rh
ناسازگاری ABO میتواند DAT ضعیف یا حتی منفی داشته باشد و همچنان زردی ایجاد کند. در ناسازگاری Rh یا آنتیبادیهای مهم دیگر، شدت بیماری میتواند بیشتر باشد.
Elution یا eluate چیست؟
در elution آنتیبادی متصل به گلبول قرمز جدا و شناسایی میشود. این روش در واکنش انتقال خون، AIHA و بیماری همولیتیک نوزاد کمککننده است.
DAT مثبت بدون کمخونی
این حالت در بخشی از بیماران بستری، پس از درمانهای خاص یا بدون بیماری واضح دیده میشود. در نبود همولیز، درمان کمخونی همولیتیک فقط براساس DAT مناسب نیست.
DAT منفی ولی همولیز واضح
در این شرایط باید علل غیرایمنی مانند G6PD، میکروآنژیوپاتی، عفونت، دریچه مکانیکی و اسفروسیتوز بررسی شوند. در شک قوی به AIHA، روش حساستر DAT یا بررسی IgA ممکن است لازم شود.
اسمیر خون محیطی چه کمکی میکند؟
اسفروسیتها از warm AIHA حمایت میکنند ولی اختصاصی نیستند. آگلوتیناسیون میتواند بیماری سرد را مطرح کند. شیستوسیتها بیشتر به همولیز میکروآنژیوپاتیک اشاره دارند و مسیر متفاوتی دارند.
آیا DAT مثبت شدت بیماری را تعیین میکند؟
خیر. تصمیم درمان براساس شدت کمخونی، سرعت افت هموگلوبین، علائم قلبیریوی و شواهد همولیز گرفته میشود، نه فقط درجه DAT.
چه زمانی مراجعه فوری لازم است؟
- تنگی نفس، درد قفسه سینه، غش یا افت فشار
- ادرار تیره، تب یا لرز حین انتقال خون
- افت سریع هموگلوبین یا زردی شدید
- نوزاد بیحال با زردی شدید یا کمخونی
جمعبندی تفسیر کومبس
DAT نشان میدهد چه چیزی روی سطح گلبول قرمز چسبیده و IAT آنتیبادی آزاد سرم را بررسی میکند. نتیجه مثبت باید با همولیز، سابقه انتقال خون، بارداری یا وضعیت نوزاد تطبیق داده شود.
DAT مثبت بدون همولیز بیماری فعال را ثابت نمیکند و IAT مثبت نیازمند شناسایی آنتیبادی و انتخاب خون یا پایش بارداری است.
منابع علمی
MedlinePlus — Coombs Test
MedlinePlus — Red Blood Cell Antibody Screen
NHS — Direct Antiglobulin Test
ASH — DAT-Negative AIHA