تفسیر کشت ادرار، شمارش کلنی و آنتیبیوگرام فقط با نگاه به عدد CFU انجام نمیشود. علائم بیمار، روش نمونهگیری، تعداد ارگانیسمها، آزمایش کامل ادرار، مصرف اخیر آنتیبیوتیک، بارداری و وجود سوند همگی بر نتیجه اثر دارند.
کشت ادرار چیست؟
کشت ادرار برای شناسایی باکتری یا قارچ قابل رشد در نمونه و اندازهگیری تقریبی تعداد آنها انجام میشود. پس از شناسایی ارگانیسم، آزمایش حساسیت دارویی میتواند پاسخ آزمایشگاهی آن را به آنتیبیوتیکها نشان دهد.
CFU/mL یعنی چه؟
CFU/mL مخفف تعداد واحدهای تشکیلدهنده کلنی در هر میلیلیتر است. این عدد بار میکروبی قابل کشت را نشان میدهد، اما شدت علائم یا محل عفونت را بهتنهایی تعیین نمیکند.
آیا ۱۰۰ هزار کلنی همیشه عفونت است؟
خیر. شمارش ۱۰ به توان ۵ یا بیشتر در نمونه clean-catch میتواند در باکتریوری بدون علامت نیز دیده شود. وجود یا نبود علائم و کیفیت نمونه تعیین میکند که رشد به عفونت، کلونیزاسیون یا آلودگی نزدیکتر است.
آیا شمارش پایینتر از ۱۰۰ هزار مهم است؟
بله. در فرد علامتدار، بهویژه با رشد یک ارگانیسم شناختهشده و پیوری، شمارشهای پایینتر مانند ۱۰ به توان ۳ CFU/mL میتوانند معنیدار باشند. آستانه با روش جمعآوری و شرایط بیمار تغییر میکند.
No growth چه معنایی دارد؟
No growth یعنی در شرایط معمول آزمایشگاه رشد قابلگزارش دیده نشده است. مصرف آنتیبیوتیک، نمونه رقیق، زمان نامناسب، ارگانیسمهای سخترشد، STI یا علت غیرعفونی میتوانند با علائم و کشت منفی همراه باشند.
Mixed flora چیست؟
Mixed flora یا رشد چند ارگانیسم مختلف در نمونه midstream اغلب با آلودگی از پوست یا ناحیه تناسلی سازگار است. وجود epithelial cell زیاد و نبود ارگانیسم غالب این احتمال را بیشتر میکند.
آیا mixed flora همیشه آلودگی است؟
نه همیشه. در سوند طولانیمدت، ناهنجاری ادراری یا عفونت پیچیده ممکن است رشد چندمیکروبی واقعی باشد. بااینحال در نمونه clean-catch معمولاً تکرار نمونه صحیح اولین گام است.
روش درست نمونهگیری midstream
پس از شستوشوی معمول، بخش ابتدایی ادرار دفع و قسمت میانی در ظرف استریل جمعآوری میشود. تماس ظرف با پوست، انتقال دیرهنگام و نگهداری در دمای نامناسب احتمال آلودگی یا رشد کاذب را افزایش میدهد.
نمونه سوندی چگونه تفسیر میشود؟
نمونه نباید از کیسه جمعآوری گرفته شود. در سوند قدیمی، نمونه از پورت پس از تعویض یا طبق پروتکل مرکز گرفته میشود. باکتریوری در فرد سونددار شایع است و بدون علائم الزاماً عفونت نیست.
نمونه سوپراپوبیک
در آسپیراسیون سوپراپوبیک هر رشد معتبر میتواند اهمیت بیشتری داشته باشد، زیرا احتمال آلودگی کمتر است. تفسیر باید با سن، علائم و نظر آزمایشگاه انجام شود.
باکتریوری بدون علامت چیست؟
وجود باکتری در شمارش مشخص بدون علائم منتسب به UTI، باکتریوری بدون علامت نام دارد. پیوری میتواند همراه آن وجود داشته باشد و بهتنهایی دلیل درمان نیست.
چه کسانی معمولاً برای باکتریوری بدون علامت درمان میشوند؟
بارداری و برخی اقدامات اندواورولوژیک که مخاط را آسیب میزنند از استثناهای مهم هستند. در بیشتر سالمندان، دیابت، سوند مزمن یا افراد بدون علامت، درمان روتین توصیه نمیشود.
چرا درمان بیدلیل مضر است؟
آنتیبیوتیک غیرضروری میتواند مقاومت میکروبی، عوارض دارویی، C. difficile و تغییر فلور طبیعی ایجاد کند. نتیجه کشت باید در زمینه بالینی تفسیر شود.
کشت ادرار در بارداری
در بارداری، باکتریوری بدون علامت اهمیت بیشتری دارد و غربالگری و درمان طبق پروتکل مامایی انجام میشود. انتخاب دارو باید با سن بارداری، ارگانیسم و ایمنی دارو هماهنگ باشد.
Group B Streptococcus در ادرار بارداری
رشد GBS در ادرار بارداری میتواند نشاندهنده کلونیزاسیون قابلتوجه باشد و بر برنامه پروفیلاکسی هنگام زایمان اثر بگذارد. شمارش و علائم برای درمان همان زمان نیز اهمیت دارند.
کشت در سالمندان
تغییر رنگ یا بو، گیجی بدون علائم موضعی و پیوری بهتنهایی UTI را ثابت نمیکنند. علل دیگر گیجی و افت عملکرد باید بررسی شوند.
کشت در مردان
UTI در مردان اغلب نیازمند توجه به پروستات، انسداد، سنگ یا ناهنجاری ساختاری است. شمارش پایینتر در فرد علامتدار میتواند اهمیت داشته باشد.
کشت در کودکان
روش نمونهگیری در کودک حیاتی است. bag urine برای رد اولیه ممکن است استفاده شود، اما نتیجه مثبت آن آلودگی بالایی دارد و باید با catheter یا suprapubic specimen تأیید شود.
Nitrite مثبت
Nitrite مثبت از حضور برخی باکتریهای احیاکننده نیترات مانند بسیاری از Enterobacterales حمایت میکند، اما همه پاتوژنها nitrite تولید نمیکنند و ماندن کوتاه ادرار در مثانه میتواند نتیجه را منفی کند.
Leukocyte esterase و WBC
Leukocyte esterase و WBC از التهاب یا پیوری حمایت میکنند. پیوری در UTI شایع است، اما در سنگ، STI، سل ادراری، سوند و التهاب غیرعفونی نیز دیده میشود.
اپیتلیال سل زیاد
تعداد زیاد squamous epithelial cell در نمونه midstream احتمال آلودگی را بالا میبرد. این یافته قطعی نیست ولی همراه mixed flora ارزش بیشتری دارد.
E. coli در کشت ادرار
Escherichia coli شایعترین علت UTI جامعه است. رشد تکارگانیسمی همراه علائم و پیوری از عفونت حمایت میکند.
Klebsiella و Proteus
Klebsiella میتواند مقاومت بیشتری داشته باشد. Proteus با قلیاییشدن ادرار و سنگهای استرووایت ارتباط دارد و در عفونت عودکننده بررسی سنگ یا انسداد مطرح است.
Enterococcus
Enterococcus در سوند، بستری و مصرف آنتیبیوتیک شایعتر است. سفالوسپورینها معمولاً پوشش قابلاعتماد علیه آن ندارند و انتخاب دارو باید بر اساس گزارش حساسیت باشد.
Pseudomonas
Pseudomonas بیشتر در UTI پیچیده، سوند، دستکاری اورولوژیک یا تماس درمانی دیده میشود. گزارش حساسیت و وضعیت بالینی برای درمان ضروری است.
Staphylococcus saprophyticus
در زنان جوان علامتدار میتواند علت واقعی سیستیت باشد. Nitrite ممکن است منفی باشد.
Staphylococcus aureus در ادرار
این یافته ممکن است از عفونت ادراری، دستکاری، سوند یا گاهی انتشار خونی ناشی شود. در بیمار بدحال یا بدون علت روشن، ارزیابی بالینی و احتمال کشت خون مطرح است.
Candida در ادرار
Candiduria در سوند، دیابت و بستری شایع است و اغلب کلونیزاسیون است. درمان به علائم، نوتروپنی، بارداری، دستکاری اورولوژیک و زمینه بیمار وابسته است.
آنتیبیوگرام چیست؟
آنتیبیوگرام حساسیت آزمایشگاهی ارگانیسم را به داروها گزارش میکند. نتیجه باید با محل عفونت، عملکرد کلیه، بارداری، آلرژی، تداخل دارویی و غلظت دارو در ادرار تطبیق داده شود.
S در آنتیبیوگرام
S به معنی susceptible است؛ یعنی با رژیم دوز استاندارد احتمال موفقیت میکروبیولوژیک مناسب است. S به معنی بهترین یا بیخطرترین دارو برای هر بیمار نیست.
I در آنتیبیوگرام
در استانداردهای جدید، I میتواند به معنی susceptible with increased exposure باشد؛ یعنی موفقیت با افزایش مواجهه، دوز یا محل مناسب ممکن است. تفسیر باید با استاندارد آزمایشگاه انجام شود.
R در آنتیبیوگرام
R یعنی resistant و احتمال موفقیت درمانی با آن رژیم پایین است. استفاده از داروی مقاوم معمولاً مناسب نیست مگر شرایط ویژه و نظر متخصص.
آیا هر داروی S قابل انتخاب است؟
خیر. Nitrofurantoin برای پیلونفریت یا عفونت بافتی مناسب نیست، برخی داروها در بارداری محدودیت دارند و بعضی داروها فقط تزریقیاند. انتخاب نهایی باید بالینی باشد.
ESBL چه معنایی دارد؟
ESBL نشاندهنده مقاومت به بسیاری از پنیسیلینها و سفالوسپورینهاست. گزینه درمان به شدت بیماری، محل عفونت و حساسیت واقعی بستگی دارد.
Carbapenem-resistant organism
مقاومت به کارباپنمها یک هشدار مهم است و معمولاً نیاز به نظر عفونی، کنترل عفونت و گزینههای تخصصی دارد.
کشت مثبت پس از درمان
در فرد بدون علامت، test of cure همیشه لازم نیست؛ در بارداری یا شرایط خاص ممکن است توصیه شود. تداوم علائم میتواند نشاندهنده مقاومت، عدم پایبندی، سنگ، آبسه یا تشخیص جایگزین باشد.
کشت منفی با علائم
مصرف قبلی آنتیبیوتیک، تعداد کم باکتری، نمونه رقیق، Chlamydia، Gonorrhea، التهاب واژن، سنگ، interstitial cystitis و علل دیگر باید بررسی شوند.
تب و درد پهلو
تب، لرز، درد پهلو، تهوع یا افت فشار پیلونفریت یا UTI سیستمیک را مطرح میکنند. شدت بالینی بر شمارش کلنی مقدم است و تأخیر درمان در بیمار بدحال خطرناک است.
چه زمانی مراجعه فوری لازم است؟
- تب و لرز همراه درد پهلو
- افت فشار، گیجی یا تندنفسی
- بارداری همراه تب یا درد پهلو
- کاهش ادرار، استفراغ مداوم یا ناتوانی در مصرف مایعات
- نوزاد تبدار یا فرد دچار نقص ایمنی
جمعبندی
رشد یک ارگانیسم غالب در فرد علامتدار، همراه پیوری و شمارش متناسب با روش نمونهگیری، از UTI حمایت میکند. mixed flora و epithelial cell بالا بیشتر آلودگی را مطرح میکنند.
باکتریوری بدون علامت معمولاً فقط در بارداری و پیش از برخی اقدامات اورولوژیک درمان میشود. آنتیبیوگرام راهنمای انتخاب است، نه نسخه خودکار.
منابع علمی
IDSA — Asymptomatic Bacteriuria
ASM — Urine Culture Preanalytic Guideline
EAU — Urological Infections
CDC — Urine Culture Stewardship