تفسیر غربالگری سهماهه دوم باید بر اساس سن دقیق بارداری، سن مادر، وزن، نوع بارداری، AFP، hCG، unconjugated estriol و Inhibin-A و ریسک نهایی آزمایشگاه انجام شود. این تست غربالگری است و نتیجه مثبت یا پرخطر به معنی تشخیص قطعی اختلال کروموزومی یا نقص لوله عصبی نیست.
تست سهگانه و چهارگانه چیست؟
Triple test از AFP، hCG و uE3 استفاده میکند. Quad screen همان سه مارکر را همراه Inhibin-A اندازه میگیرد. سن مادر و سن بارداری نیز وارد نرمافزار میشوند تا ریسک تریزومی ۲۱ و در برخی برنامهها تریزومی ۱۸ محاسبه شود.
زمان مناسب آزمایش
ACOG بازه ۱۵ تا ۲۲ هفته را برای غربالگری سرمی سهماهه دوم ذکر میکند. بعضی برنامههای ملی بازه محدودتری مانند حدود ۱۴+۲ تا ۲۰ هفته دارند. زمان و cutoff چاپشده آزمایشگاه مقدم است.
AFP چیست؟
آلفافیتوپروتئین توسط جنین تولید میشود و وارد مایع آمنیوتیک و خون مادر میگردد. AFP برای غربالگری نقص باز لوله عصبی و برخی نقصهای دیواره شکم اهمیت دارد و در الگوریتم تریزومی نیز استفاده میشود.
AFP بالا چه معنایی دارد؟
AFP بالا میتواند با خطای سن بارداری، چندقلویی، نقص باز لوله عصبی، نقص دیواره شکم، خونریزی جنینیـمادری، مرگ جنین یا بعضی مشکلات جفتی مرتبط باشد. نخستین گام معمولاً تأیید سن بارداری و سونوگرافی دقیق است.
AFP پایین چه معنایی دارد؟
AFP پایین ممکن است در الگوی غربالگری تریزومی ۲۱ دیده شود، ولی بهتنهایی تشخیصی نیست. تفسیر باید با hCG، uE3، Inhibin-A و ریسک نهایی انجام شود.
MoM چیست؟
MoM یعنی چند برابر میانه مورد انتظار برای همان سن بارداری. عدد ۱ تقریباً برابر میانه است. وزن، دیابت، سیگار، قومیت ثبتشده در نرمافزار، IVF، چندقلویی و سن بارداری میتوانند روی MoM اصلاحشده اثر بگذارند.
hCG در تست چهارگانه
hCG یا زیرواحدهای آن در الگوریتم غربالگری استفاده میشوند. hCG بالاتر از انتظار ممکن است در الگوی تریزومی ۲۱ دیده شود، اما چندقلویی، خطای تاریخگذاری و سایر عوامل نیز بر آن اثر دارند.
uE3 چیست؟
Unconjugated estriol یا uE3 از همکاری جنین و جفت تولید میشود. uE3 پایین ممکن است در تریزومی ۲۱ یا ۱۸ دیده شود و در مقادیر بسیار پایین میتواند علل دیگری نیز داشته باشد که نیازمند ارزیابی تخصصیاند.
Inhibin-A چیست؟
Inhibin-A مارکر چهارم Quad screen است. مقدار بالاتر آن معمولاً ریسک محاسبهشده تریزومی ۲۱ را افزایش میدهد، ولی بهتنهایی تشخیص قطعی ایجاد نمیکند.
الگوی آموزشی تریزومی ۲۱
در سندرم داون اغلب AFP و uE3 پایینتر و hCG و Inhibin-A بالاتر دیده میشوند. همپوشانی با بارداری طبیعی زیاد است؛ بنابراین فقط ریسک نهایی نرمافزار معتبر باید مبنای تصمیم باشد.
الگوی آموزشی تریزومی ۱۸
در تریزومی ۱۸ اغلب AFP، hCG و uE3 پایینتر از انتظار هستند. این الگو غربالگری است و با سونوگرافی و آزمایش تشخیصی تأیید میشود.
ریسک 1:100 یعنی چه؟
یعنی در گروهی با مشخصات مشابه، حدود یک بارداری از هر صد بارداری ممکن است مبتلا باشد. این عدد احتمال است، نه تشخیص.
مخرج کوچکتر چه معنایی دارد؟
در نسبت 1:x، هرچه x کوچکتر باشد ریسک گزارششده بیشتر است. برای مثال 1:80 از 1:800 پرخطرتر است.
Screen positive چیست؟
یعنی ریسک از cutoff برنامه بیشتر شده یا AFP از آستانه تعیینشده عبور کرده است. نتیجه باید با مشاوره، cfDNA، سونوگرافی تخصصی یا آزمایش تشخیصی پیگیری شود.
Screen negative چیست؟
یعنی ریسک زیر cutoff است، اما صفر نیست. نتیجه کمخطر همه ناهنجاریهای کروموزومی یا ساختاری را رد نمیکند و سونوگرافی آنومالی همچنان لازم است.
Cutoff پرخطر
آستانهها بین برنامهها متفاوتاند؛ بعضی آزمایشگاهها 1:250، 1:270 یا آستانههای دیگر برای T21 استفاده میکنند. cutoff برگه آزمایش از عدد پیشفرض ابزار مهمتر است.
AFP و نقص باز لوله عصبی
افزایش MSAFP میتواند ریسک نقص باز لوله عصبی باز را بالا ببرد. نتیجه مثبت باید با تاریخگذاری، تعداد جنین و سونوگرافی هدفمند ستون فقرات و جمجمه بررسی شود.
AFP برابر یا بیشتر از 2.5 MoM
در بسیاری از بارداریهای تکقلو، آستانهای حدود ۲.۵ MoM برای screen positive نقص باز لوله عصبی استفاده میشود، اما cutoff برنامه و اصلاحات فردی مقدماند.
AFP بالا در دوقلوها
AFP در چندقلویی بهطور طبیعی بالاتر است و cutoff تکقلو قابل استفاده نیست. نوع بارداری باید در نرمافزار ثبت شده باشد.
اولین اقدام در AFP بالا
بازبینی سن بارداری، وزن، تعداد جنین و سپس سونوگرافی دقیق معمولاً اولویت دارد. در شرایط منتخب آمنیوسنتز و بررسی AFP یا acetylcholinesterase مایع آمنیوتیک مطرح میشود.
سونوگرافی آنومالی
سونوگرافی ساختاری سهماهه دوم برای همه بارداریها اهمیت دارد. نتیجه سرمی کمخطر جایگزین سونوگرافی آنومالی نیست.
NIPT و تست چهارگانه
cfDNA برای تریزومیهای شایع دقت بیشتری دارد، اما نقص باز لوله عصبی را غربال نمیکند. حتی پس از NIPT کمخطر، سونوگرافی و در برخی برنامهها AFP سهماهه دوم همچنان مطرحاند.
NIPT پرخطر
نتیجه پرخطر cfDNA باید پیش از تصمیم قطعی با CVS یا آمنیوسنتز تأیید شود. تکرار تست سرمی جایگزین تأیید تشخیصی نیست.
آیا چند غربالگری مستقل را میتوان پشت سر هم انجام داد؟
انجام مستقل چند روش غربالگری برای یک هدف میتواند نتایج ناسازگار و مثبت کاذب ایجاد کند. انتخاب یک مسیر هماهنگ مانند sequential یا integrated screening بهتر است.
Integrated screening چیست؟
نتایج سهماهه اول و دوم در یک الگوریتم ترکیب میشوند و ریسک نهایی پس از تکمیل هر دو مرحله گزارش میشود. نباید هر مرحله را جداگانه مانند یک تست مستقل تفسیر کرد.
Sequential screening چیست؟
در مسیر sequential، نتیجه مرحله اول ممکن است برای افراد بسیار پرخطر زودتر گزارش شود و سایر افراد مرحله دوم را تکمیل کنند. پروتکل آزمایشگاه تعیینکننده است.
بارداری دوقلو
عملکرد تست سرمی در دوقلوها متفاوت است و بعضی برنامهها محاسبه کامل تریزومی را ارائه نمیکنند. chorionicity و تعداد جنین باید دقیق ثبت شوند.
سهقلویی و بیشتر
در بارداریهای سهقلو یا بیشتر، اعتبار بسیاری از الگوریتمهای سرمی محدود است. ارزیابی باید در مرکز طب مادر و جنین انجام شود.
IVF و تخمک اهدایی
نوع لقاح، سن اهداکننده و تاریخ انتقال باید در نرمافزار ثبت شوند. استفاده از سن مادر گیرنده به جای سن تخمک ممکن است ریسک را اشتباه کند.
Vanishing twin
جنین ازبینرفته میتواند مارکرهای سرمی و cfDNA را برای مدتی تغییر دهد. این سابقه باید به آزمایشگاه اعلام شود.
وزن مادر
غلظت مارکرها با حجم پلاسما تغییر میکند؛ بنابراین ثبت وزن دقیق برای محاسبه MoM ضروری است.
دیابت
دیابت، بهویژه درمان با انسولین، میتواند برخی مارکرها را تغییر دهد. وضعیت دیابت باید در فرم آزمایش ثبت شده باشد.
سیگار
مصرف دخانیات میتواند روی مارکرهای سرمی اثر بگذارد و باید در نرمافزار اصلاح شود.
خطای سن بارداری
حتی اختلاف چند روز میتواند MoM و ریسک را تغییر دهد. سن بارداری باید با سونوگرافی معتبر تطبیق داده شود.
uE3 بسیار پایین
uE3 بسیار پایین ممکن است علاوه بر تریزومیها با برخی اختلالات نادر متابولیک یا ژنتیکی مرتبط باشد. ارجاع ژنتیک و بررسی تخصصی مطرح است.
مارکرهای غیرطبیعی با ریسک کروموزومی کم
AFP، hCG یا Inhibin-A بسیار غیرطبیعی ممکن است با پیامدهای جفتی مانند محدودیت رشد یا پرهاکلامپسی ارتباط داشته باشند. تصمیم درباره پایش رشد به مجموع عوامل خطر و پروتکل محلی وابسته است.
نتیجه مثبت با سونوگرافی طبیعی
سونوگرافی طبیعی ریسک را کاهش میدهد ولی تست سرمی پرخطر را قطعی رد نمیکند. cfDNA یا آمنیوسنتز باید بر اساس سن بارداری و ترجیح فرد بررسی شوند.
نتیجه کمخطر با سونوگرافی غیرطبیعی
ناهنجاری ساختاری بر نتیجه غربالگری کمخطر مقدم است. مشاوره ژنتیک و آزمایش تشخیصی، اغلب همراه microarray، ممکن است لازم شود.
آمنیوسنتز
آمنیوسنتز یک روش تشخیصی است و میتواند برای QF-PCR، کاریوتایپ، microarray یا بررسیهای هدفمند استفاده شود. ریسک و فواید باید با متخصص مطرح شوند.
آیا عدد خام مارکرها کافی است؟
خیر. مقدار خام بدون سن بارداری و اصلاحات فردی قابل تفسیر معتبر نیست. MoM اصلاحشده و ریسک نهایی اهمیت دارند.
علائم هشدار
- ریسک بسیار بالا برای T21 یا T18
- AFP بسیار بالا یا screen positive نقص لوله عصبی
- ناهنجاری ساختاری در سونوگرافی
- uE3 بسیار پایین
- NIPT پرخطر یا بدون نتیجه همراه یافته سونوگرافی
جمعبندی
Quad screen از AFP، hCG، uE3 و Inhibin-A استفاده میکند و Triple test فاقد Inhibin-A است. ریسک نهایی آزمایشگاه از تفسیر منفرد هر مارکر مهمتر است.
نتیجه مثبت تشخیص قطعی نیست. AFP بالا ابتدا با سن بارداری و سونوگرافی بررسی میشود و ریسک پرخطر تریزومی نیازمند مشاوره و انتخاب میان cfDNA و آزمایش تشخیصی است.
چرا تفسیر باید با ریسک نهایی انجام شود؟
مقادیر AFP، hCG، uE3 و Inhibin-A در جمعیت سالم نیز پراکندگی دارند و ممکن است یک مارکر بهتنهایی غیرطبیعی باشد، در حالی که ریسک ترکیبی پایین بماند. نرمافزار معتبر با درنظرگرفتن سن مادر، سن بارداری و اصلاحات فردی، این اطلاعات را به احتمال نهایی تبدیل میکند.
آیا نتیجه آزمایشگاههای مختلف قابل مقایسه است؟
مقایسه مستقیم MoM و cutoff میان آزمایشگاههای مختلف ممکن است گمراهکننده باشد، زیرا روش اندازهگیری، میانه جمعیت و الگوریتم محاسبه متفاوتاند. برای پیگیری بهتر است اصل گزارش و نام روش در اختیار متخصص قرار گیرد.
پس از نتیجه غیرطبیعی چه مدارکی لازم است؟
گزارش کامل آزمایش، تاریخ نمونهگیری، سن بارداری سونوگرافیک، وزن ثبتشده، تعداد جنین، سابقه IVF یا تخمک اهدایی، نتیجه غربالگری اول و NIPT و گزارش سونوگرافی باید همراه بیمار باشد تا از تکرار بیدلیل تست و تفسیر ناقص جلوگیری شود.
منابع علمی
ACOG — Prenatal Genetic Testing Timing
ACOG — Screening for Fetal Chromosomal Abnormalities
NHS FASP — Second-trimester Screening