تفسیر آزمایش BNP و NT-proBNP

تفسیر آزمایش BNP و NT-proBNP باید بر اساس وضعیت حاد یا مزمن، سن، وزن، عملکرد کلیه، ریتم قلب، داروها و علائم انجام شود. این آزمایش‌ها برای رد یا افزایش احتمال نارسایی قلبی مفیدند، اما به‌تنهایی نوع نارسایی قلب، کسر جهشی یا علت تنگی نفس را مشخص نمی‌کنند.

BNP چیست؟

BNP یا B-type natriuretic peptide هورمونی است که در پاسخ به کشش دیواره قلب و افزایش فشار پرشدگی آزاد می‌شود. افزایش آن می‌تواند در نارسایی قلب، بیماری دریچه‌ای، فشار خون ریوی و بعضی شرایط غیرقلبی دیده شود.

NT-proBNP چیست؟

NT-proBNP قطعه غیرفعال پیش‌ساز BNP است. نیمه‌عمر طولانی‌تری دارد و در بسیاری از مراکز برای ارزیابی تنگی نفس و نارسایی قلب استفاده می‌شود.

تفاوت BNP و NT-proBNP

BNP و NT-proBNP عدد و cutoff یکسان ندارند. نتیجه BNP را نباید با آستانه NT-proBNP مقایسه کرد. نوع کیت، سن، کلیه و زمینه بالینی نیز بر مقدار اثر می‌گذارند.

واحد BNP و NT-proBNP

این آزمایش‌ها معمولاً با pg/mL یا ng/L گزارش می‌شوند و این دو واحد از نظر عددی برابرند. pmol/L تبدیل متفاوتی دارد و نباید بدون فرمول اختصاصی همان آنالیت مقایسه شود.

آزمایش در تنگی نفس حاد

در فردی که با تنگی نفس حاد مراجعه کرده، BNP کمتر از 100 pg/mL یا NT-proBNP کمتر از 300 pg/mL احتمال نارسایی قلبی حاد را کاهش می‌دهد. این rule-out در کنار معاینه، ECG، عکس قفسه سینه و وضعیت بالینی استفاده می‌شود.

BNP بین 100 و 400

این محدوده اغلب ناحیه خاکستری تلقی می‌شود. COPD، آمبولی ریه، نارسایی کلیه، سن بالا، AF و بیماری ساختاری قلب می‌توانند مقدار را افزایش دهند. اکو و ارزیابی تکمیلی لازم می‌شود.

BNP بالاتر از 400

در تنگی نفس حاد، BNP بالاتر از حدود 400 احتمال نارسایی قلب را افزایش می‌دهد، اما علت‌های دیگری نیز ممکن‌اند. عدد بالا به‌تنهایی تشخیص قطعی نیست.

NT-proBNP کمتر از 300 در وضعیت حاد

این مقدار برای rule-out نارسایی قلبی حاد حساسیت بالایی دارد. بااین‌حال چاقی شدید، مراجعه خیلی زود، HFpEF و درمان‌های قلبی ممکن است مقدار را پایین نگه دارند.

آستانه‌های سنی NT-proBNP

برای افزایش احتمال نارسایی قلبی حاد، آستانه‌های سنی آموزشی شامل بیش از 450 pg/mL زیر 50 سال، بیش از 900 بین 50 تا 75 سال و بیش از 1800 بالای 75 سال هستند. این اعداد باید با کیت و پروتکل مرکز تطبیق داده شوند.

آزمایش در بررسی سرپایی

در زمینه غیرحاد، BNP کمتر از 35 pg/mL یا NT-proBNP کمتر از 125 pg/mL احتمال نارسایی قلبی را کاهش می‌دهد. مقدار بالاتر نیازمند اکو و ارزیابی علت است و تشخیص را به‌تنهایی ثابت نمی‌کند.

مسیر NICE برای NT-proBNP

در افراد بدون درمان قبلی که نارسایی قلبی مزمن در آن‌ها مطرح است، NT-proBNP کمتر از 400 احتمال تشخیص را کمتر می‌کند. مقدار 400 تا 2000 نیازمند ارزیابی تخصصی و اکو و مقدار بالاتر از 2000 نیازمند ارجاع سریع‌تر است.

آیا BNP نوع نارسایی قلب را مشخص می‌کند؟

خیر. BNP یا NT-proBNP نمی‌تواند HFrEF، HFmrEF و HFpEF را از هم جدا کند. اکوکاردیوگرافی برای تعیین EF، عملکرد دیاستولیک، دریچه‌ها و فشار ریوی لازم است.

HFpEF با BNP طبیعی

سطح طبیعی یا نسبتاً پایین natriuretic peptide به‌ویژه در چاقی، HFpEF را کاملاً رد نمی‌کند. علائم، فشار پرشدگی، اندازه دهلیز چپ و تست‌های استرس ممکن است لازم شوند.

چاقی چه اثری دارد؟

چاقی معمولاً BNP و NT-proBNP را کاهش می‌دهد. بنابراین نتیجه پایین در فرد دارای BMI بالا باید با احتیاط تفسیر شود و cutoff معمول ممکن است حساسیت کمتری داشته باشد.

سن چه اثری دارد؟

با افزایش سن، NT-proBNP و BNP معمولاً بالاتر می‌روند. بیماری‌های همراه، تغییرات ساختاری قلب و کاهش عملکرد کلیه بخشی از این افزایش را توضیح می‌دهند.

جنس چه اثری دارد؟

در برخی جمعیت‌ها زنان مقادیر پایه بالاتری از مردان دارند. رنج اختصاصی آزمایشگاه و زمینه بیمار باید در نظر گرفته شود.

نارسایی کلیه

CKD می‌تواند به‌خصوص NT-proBNP را بالا ببرد. این افزایش فقط ناشی از کاهش دفع نیست و بیماری ساختاری قلب و اضافه‌حجم نیز نقش دارند. روند، اکو و معاینه احتقان مهم‌تر از یک cutoff منفرد هستند.

فیبریلاسیون دهلیزی

AF مستقل از نارسایی قلبی می‌تواند natriuretic peptide را افزایش دهد. در HFpEF و AF آستانه‌های تشخیصی معمولاً بالاترند و تفسیر باید با اکو و علائم انجام شود.

فشار خون ریوی

فشار یا کشش بطن راست در pulmonary hypertension و آمبولی ریه می‌تواند BNP و NT-proBNP را افزایش دهد. این آزمایش‌ها برای تشخیص مستقل PE یا فشار ریوی کافی نیستند.

آمبولی ریه

در PE، BNP یا NT-proBNP بالا بیشتر نشان‌دهنده فشار بطن راست و ارزش پیش‌آگهی است. D-dimer، CT angiography و احتمال بالینی مسیر تشخیص را تعیین می‌کنند.

سپسیس

سپسیس، شوک و بیماری بحرانی می‌توانند natriuretic peptide را بالا ببرند حتی بدون نارسایی قلبی کلاسیک. عملکرد کلیه، مایعات، وازوپرسور و اکو در تفسیر مهم‌اند.

COPD و بیماری ریه

COPD، هیپوکسی و cor pulmonale ممکن است BNP یا NT-proBNP را افزایش دهند. نتیجه پایین می‌تواند علیه نارسایی قلبی حاد باشد، ولی مقدار بالا علت قلبی چپ را ثابت نمی‌کند.

بیماری دریچه‌ای

تنگی یا نارسایی شدید دریچه‌ها با کشش قلب و افزایش natriuretic peptide همراه است. اکو برای تعیین شدت و زمان مداخله ضروری است.

سندرم کرونری حاد

ACS و آسیب میوکارد می‌توانند BNP و NT-proBNP را افزایش دهند. برای تشخیص سکته قلبی، ECG و تروپونین معیارهای اصلی‌اند.

کم‌خونی و تیروئید

کم‌خونی شدید، پرکاری تیروئید و تاکی‌آریتمی می‌توانند بار قلب را افزایش داده و natriuretic peptide را بالا ببرند. علت زمینه‌ای باید بررسی شود.

BNP در مصرف ساکوبیتریل/والسارتان

مهار neprilysin می‌تواند BNP را افزایش دهد یا روند کاهش آن را مخدوش کند، زیرا BNP سوبسترای neprilysin است. در شروع یا پیگیری ARNI معمولاً NT-proBNP برای روند قابل‌اتکاتر است.

NT-proBNP در مصرف ARNI

NT-proBNP مستقیماً توسط neprilysin تجزیه نمی‌شود و کاهش آن بیشتر با کاهش فشار و استرس دیواره قلب هم‌خوان است. بااین‌حال درمان نباید فقط بر عدد آزمایش تنظیم شود.

دیورتیک و درمان قلبی

دیورتیک، ACEI، ARB، ARNI، بتابلوکر و MRA می‌توانند مقدار natriuretic peptide را کاهش دهند. نتیجه پایین در فرد درمان‌شده با نتیجه فرد درمان‌نشده یکسان تفسیر نمی‌شود.

آیا BNP برای پایش درمان مناسب است؟

روند می‌تواند اطلاعات پیش‌آگهی بدهد، اما درمان باید بر علائم، فشار خون، وزن، کلیه، الکترولیت، احتقان و درمان‌های اثبات‌شده استوار باشد. هدف عددی جهانی برای همه بیماران وجود ندارد.

کاهش NT-proBNP

کاهش نسبت به baseline معمولاً از بهبود فشار دیواره و پیش‌آگهی بهتر حمایت می‌کند، ولی درصد تغییر باید با فاصله زمانی، درمان و وضعیت کلیه سنجیده شود.

افزایش سریالی

افزایش قابل‌توجه همراه افزایش وزن، ادم، ارتوپنه یا کاهش عملکرد کلیه می‌تواند از decompensation حمایت کند. تغییر آزمایشگاه یا assay نیز باید بررسی شود.

تنوع زیستی

BNP و NT-proBNP دارای تغییرپذیری زیستی هستند. تغییر کوچک ممکن است معنای بالینی نداشته باشد و بهتر است روندهای واضح‌تر در کنار علائم تفسیر شوند.

BNP و وزن روزانه

برای پایش خانگی نارسایی قلبی، تغییر وزن، ادم، تنگی نفس و نیاز به بالش بیشتر کاربردی‌تر از آزمایش مکرر BNP هستند. افزایش سریع وزن می‌تواند نشانه احتباس مایع باشد.

ادم بدون BNP بالا

ادم می‌تواند ناشی از ورید، کلیه، کبد، دارو یا لنف باشد. BNP پایین در فرد غیرچاق و درمان‌نشده احتمال HF را کمتر می‌کند ولی همه علل ادم را مشخص نمی‌کند.

BNP بالا بدون علائم

مقدار بالا در فرد بدون علامت می‌تواند از بیماری ساختاری قلب، AF، CKD یا خطر آینده حمایت کند. تکرار، ECG و اکو بر اساس ریسک مطرح می‌شوند.

BNP در بارداری

بارداری طبیعی معمولاً افزایش شدید ایجاد نمی‌کند. تنگی نفس، ادم ریه، فشار خون بالا یا درد قفسه سینه نیازمند بررسی فوری کاردیومیوپاتی، پره‌اکلامپسی و PE هستند.

کاردیومیوپاتی پری‌پارتوم

BNP یا NT-proBNP اغلب بالا می‌روند، ولی تشخیص با اکو و علائم انجام می‌شود. تنگی نفس پیشرونده در اواخر بارداری یا ماه‌های پس از زایمان نباید طبیعی فرض شود.

کودکان

رنج natriuretic peptide در نوزادان و کودکان با بزرگسالان متفاوت است. بیماری مادرزادی قلب، فشار ریوی و سپسیس از زمینه‌های مهم‌اند و تفسیر باید توسط متخصص کودکان انجام شود.

BNP بسیار بالا

مقدار بسیار بالا احتمال استرس قلبی و پیش‌آگهی نامطلوب را افزایش می‌دهد، اما علت را مشخص نمی‌کند. سن، کلیه، AF، سپسیس و بیماری دریچه‌ای می‌توانند عدد را بالا ببرند.

NT-proBNP بالاتر از 2000

در مسیر سرپایی NICE این مقدار با احتمال بیشتر نارسایی قلب و پیش‌آگهی نامطلوب همراه است و ارزیابی تخصصی و اکو باید سریع‌تر انجام شود.

آیا BNP نیاز به ناشتا بودن دارد؟

معمولاً ناشتا بودن لازم نیست. وضعیت حاد، درمان، زمان نمونه و شرایط نگهداری نمونه اهمیت بیشتری دارند.

آیا BNP و NT-proBNP را می‌توان با هم دنبال کرد؟

برای روند بهتر است همان آنالیت و همان آزمایشگاه استفاده شود. تغییر از BNP به NT-proBNP مقایسه مستقیم را نامعتبر می‌کند.

Point-of-care و آزمایشگاه مرکزی

کیت‌های bedside و آزمایشگاه مرکزی ممکن است cutoff و عملکرد متفاوت داشته باشند. تصمیم باید بر رنج و اعتبارسنجی همان دستگاه استوار باشد.

نمونه‌گیری و پایداری

شرایط لوله و پایداری BNP و NT-proBNP یکسان نیست. تأخیر طولانی یا نگهداری نامناسب ممکن است بر بعضی روش‌ها اثر بگذارد و دستور آزمایشگاه مقدم است.

آیا natriuretic peptide اکو را جایگزین می‌کند؟

خیر. آزمایش برای انتخاب بیمار و افزایش یا کاهش احتمال استفاده می‌شود. اکو ساختار، EF، دریچه‌ها و فشارهای قلب را نشان می‌دهد.

HFpEF و تست ورزش

در HFpEF مشکوک با نتیجه مرزی یا پایین، اکو استرس یا ارزیابی همودینامیک ممکن است لازم شود، زیرا فشار پرشدگی در استراحت طبیعی و هنگام فعالیت بالا می‌رود.

HFA-PEFF

در الگوریتم HFA-PEFF، natriuretic peptide یکی از حوزه‌هاست و همراه معیارهای ساختاری و عملکردی اکو امتیازدهی می‌شود. AF آستانه‌های بالاتری دارد و نتیجه طبیعی تشخیص را کاملاً رد نمی‌کند.

چه زمانی مراجعه فوری لازم است؟

• تنگی نفس شدید، کاهش اکسیژن یا ادم ریه
• افت فشار، شوک، گیجی یا سنکوپ
• درد قفسه سینه یا تروپونین و ECG پرخطر
• افزایش سریع وزن و کاهش ادرار همراه بدحالی
• تنگی نفس جدید در بارداری یا پس از زایمان

جمع‌بندی تفسیر BNP و NT-proBNP

در تنگی نفس حاد، BNP کمتر از 100 یا NT-proBNP کمتر از 300 احتمال نارسایی قلبی حاد را کاهش می‌دهد. در بررسی غیرحاد، BNP کمتر از 35 یا NT-proBNP کمتر از 125 احتمال HF را کمتر می‌کند.

مقدار بالا تشخیص را قطعی نمی‌کند و سن، CKD، AF، سپسیس و بیماری ریه می‌توانند آن را افزایش دهند. چاقی و درمان قلبی می‌توانند مقدار را کاهش دهند. اکو و معاینه برای تشخیص نهایی ضروری‌اند.

تفاوت آستانه تشخیصی و رنج آزمایشگاه

رنج مرجع چاپ‌شده روی برگه الزاماً همان آستانه تصمیم‌گیری بالینی نیست. آزمایشگاه ممکن است یک حد عمومی ارائه کند، در حالی که مسیر حاد، سرپایی، سن و شرایط بیمار cutoffهای متفاوتی دارند.

چرا rule-out مهم‌تر از rule-in است؟

مقادیر پایین BNP و NT-proBNP در سناریوی مناسب حساسیت بالایی برای کاهش احتمال HF دارند. مقادیر بالا اختصاصیت کمتری دارند، زیرا بسیاری از بیماری‌های قلبی و غیرقلبی آن‌ها را افزایش می‌دهند.

ناحیه خاکستری چیست؟

وقتی نتیجه بالاتر از cutoff ردکنندگی ولی پایین‌تر از محدوده افزایش‌دهنده احتمال است، آزمایش به‌تنهایی پاسخ نمی‌دهد. معاینه احتقان، اکو، ECG، عکس قفسه سینه و پاسخ به درمان برای تصمیم لازم‌اند.

NT-proBNP در سالمندان

سن بالا مقدار پایه را افزایش می‌دهد و بیماری‌های همراه مانند AF و CKD شایع‌ترند. آستانه سنی در وضعیت حاد به جلوگیری از مثبت کاذب کمک می‌کند، اما جایگزین ارزیابی بالینی نیست.

BNP در چاقی شدید

در BMI بالاتر از 35، کاهش natriuretic peptide می‌تواند چشمگیر باشد. تنگی نفس، ارتوپنه، ادم و یافته‌های اکو در این افراد وزن تشخیصی بیشتری پیدا می‌کنند.

HFpEF در بیمار چاق

ترکیب چاقی، فشار خون، دیابت، سن بالا و AF احتمال HFpEF را افزایش می‌دهد. NP پایین در این زمینه ممکن است به‌دلیل چاقی باشد و گاهی اکو استرس یا ارزیابی تخصصی لازم می‌شود.

BNP در دیالیز

در افراد دیالیزی مقادیر NT-proBNP می‌توانند بسیار بالا باشند و cutoff عمومی کاربرد محدودی دارد. مقایسه با baseline شخصی، زمان نسبت به دیالیز، وزن خشک و اکو مهم‌تر است.

تغییر عملکرد کلیه و روند NT-proBNP

افزایش کراتینین می‌تواند NT-proBNP را بالا ببرد، اما هم‌زمان ممکن است نشان‌دهنده احتقان و بدترشدن HF نیز باشد. تفسیر باید بین کاهش کلیرانس و افزایش فشار قلب تمایز ایجاد کند.

BNP در بیماری دریچه میترال

نارسایی میترال و تنگی میترال با افزایش فشار دهلیز و بطن می‌توانند BNP را بالا ببرند. عدد برای زمان‌بندی مداخله به‌تنهایی کافی نیست و شدت اکو و علائم تعیین‌کننده‌اند.

BNP در تنگی آئورت

در تنگی آئورت، افزایش NP می‌تواند از فشار بطن چپ و پیش‌آگهی نامطلوب حمایت کند. تصمیم جراحی یا TAVI بر اساس علائم، شدت دریچه و ارزیابی تیم قلب انجام می‌شود.

BNP در میوکاردیت

میوکاردیت می‌تواند BNP و تروپونین را افزایش دهد. درد، آریتمی، اختلال EF و MRI قلب برای تشخیص مهم‌اند و BNP به‌تنهایی علت را مشخص نمی‌کند.

BNP در کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک

ضخیم‌شدن قلب، انسداد خروجی و فشار دیاستولیک می‌توانند NP را بالا ببرند. مقدار بالا ممکن است با علائم و پیش‌آگهی ارتباط داشته باشد، اما تشخیص با اکو و MRI است.

NT-proBNP و پیش‌آگهی

مقدار بالاتر معمولاً با خطر بیشتر بستری و مرگ همراه است، اما پیش‌آگهی فردی به EF، کلیه، فشار خون، درمان، سن و بیماری‌های همراه وابسته است.

آیا یک کاهش ۳۰ درصدی قطعی است؟

کاهش یا افزایش حدود ۳۰ درصد می‌تواند برای تشخیص روند واضح‌تر مفید باشد، ولی cutoff جهانی و قطعی نیست. فاصله زمانی، assay و تغییر درمان باید در نظر گرفته شوند.

BNP در مراجعه زودهنگام

در ادم ریه ناگهانی یا علائم بسیار زودرس ممکن است NP هنوز به اوج نرسیده باشد. علائم شدید و یافته‌های تصویربرداری بر یک عدد پایین اولیه مقدم‌اند.

BNP در نارسایی قلب راست

کشش بطن راست در فشار ریوی، PE و بیماری مادرزادی می‌تواند NP را بالا ببرد. اکو بطن راست و فشار ریوی برای تعیین منشأ لازم است.

آیا BNP برای غربالگری افراد سالم مناسب است؟

در جمعیت عمومی بدون علامت، استفاده روتین به شرایط و برنامه غربالگری وابسته است. در افراد پرخطر مانند دیابت ممکن است در برخی راهنماها برای تشخیص زودهنگام خطر HF مطرح شود.

روند BNP پس از بستری

کاهش از زمان پذیرش تا ترخیص ممکن است با رفع احتقان و پیش‌آگهی بهتر همراه باشد، اما ترخیص باید بر ثبات همودینامیک، اکسیژن، کلیه و برنامه درمانی استوار باشد.

روند افزایشی پس از ترخیص

افزایش همراه وزن، ادم یا تنگی نفس می‌تواند هشدار decompensation باشد. عفونت، AF سریع، کاهش عملکرد کلیه و عدم مصرف دارو نیز باید بررسی شوند.

BNP و دستگاه‌های پایش قلب

در بیماران دارای دستگاه یا مانیتور همودینامیک، NP فقط یکی از داده‌هاست. فشار شریان ریوی، آریتمی‌ها، وزن و علائم باید کنار هم تفسیر شوند.

چرا همان آزمایشگاه بهتر است؟

کیت‌ها ممکن است اپی‌توپ‌های متفاوتی را شناسایی کنند و نتایج کاملاً قابل جایگزینی نباشند. برای پایش طولانی‌مدت استفاده از یک assay قابلیت مقایسه را بیشتر می‌کند.

محدودیت تصمیم‌گیری بر اساس یک عدد

دو بیمار با یک NT-proBNP مشابه ممکن است یکی CKD و AF داشته باشد و دیگری ادم ریه حاد. معنای آزمایش فقط با احتمال پیش‌آزمون و یافته‌های بالینی مشخص می‌شود.

منابع علمی

NICE — Acute Heart Failure
NICE — Chronic Heart Failure
ACC Summary — ESC Heart Failure Guideline
FDA — Sacubitril/Valsartan Label