تفسیر آزمایش LDH و ایزوآنزیم‌ها

تفسیر آزمایش LDH باید همراه حد مرجع همان آزمایشگاه، کیفیت نمونه، روند سریالی و آزمایش‌های اختصاصی‌تر انجام شود. LDH در بیشتر بافت‌های بدن وجود دارد؛ بنابراین بالا بودن آن نشان‌دهنده آسیب بافتی است اما محل یا علت آسیب را به‌تنهایی مشخص نمی‌کند.

LDH چیست؟

LDH یا lactate dehydrogenase آنزیمی است که در تبدیل لاکتات و پیرووات نقش دارد و در گلبول قرمز، کبد، عضله، قلب، کلیه، ریه و بسیاری از سلول‌های دیگر وجود دارد. آسیب یا مرگ سلولی می‌تواند LDH را وارد خون یا مایعات بدن کند.

LD و LDH چه تفاوتی دارند؟

LD و LDH دو نام رایج برای همان آنزیم هستند. بعضی آزمایشگاه‌ها عبارت lactate dehydrogenase و بعضی lactate dehydrogenase activity را روی گزارش می‌نویسند.

رنج طبیعی LDH

رنج طبیعی به سن، روش و دستگاه آزمایشگاه وابسته است. کودکان و نوزادان معمولاً حدود مرجع بالاتری از بزرگسالان دارند. همیشه ULN چاپ‌شده در همان برگه مبنا قرار گیرد.

LDH بالا یعنی چه؟

LDH بالا معمولاً نشان می‌دهد در بخشی از بدن آسیب، التهاب، ایسکمی، همولیز یا turnover سلولی افزایش یافته است. این نتیجه اختصاصی نیست و باید با CBC، بیلی‌روبین، آنزیم‌های کبدی، CK، کراتینین و علائم ترکیب شود.

آیا LDH بالا سرطان است؟

خیر. عفونت، همولیز، بیماری کبد، آسیب عضله، شوک و حتی همولیز نمونه می‌توانند LDH را بالا ببرند. LDH برای غربالگری یا تشخیص مستقل سرطان مناسب نیست، ولی در بعضی بدخیمی‌های شناخته‌شده برای staging، پیش‌آگهی یا پیگیری روند استفاده می‌شود.

نسبت LDH به ULN

تقسیم LDH بر حد بالای مرجع نشان می‌دهد نتیجه چند برابر طبیعی است. این نسبت برای مقایسه شدت آزمایشگاهی و روند مفیدتر از مقایسه عدد خام میان آزمایشگاه‌های مختلف است.

افزایش خفیف LDH

افزایش کمتر از حدود دو برابر ULN می‌تواند در ورزش، عفونت خفیف، بیماری کبد، نمونه همولیزشده یا بسیاری از وضعیت‌های غیر اختصاصی دیده شود. تکرار آزمایش پس از اصلاح مشکل نمونه یا عامل گذرا ممکن است لازم شود.

افزایش متوسط LDH

افزایش حدود دو تا پنج برابر ULN نیازمند بررسی هدفمندتر است. همولیز داخل بدن، آسیب عضله، التهاب شدید، ایسکمی بافتی و برخی بدخیمی‌ها از علل احتمالی هستند.

LDH بسیار بالا

مقادیر چندین برابر ULN می‌توانند در کم‌خونی مگالوبلاستیک شدید، همولیز قابل‌توجه، شوک و هیپوکسی، آسیب گسترده کبد یا turnover سلولی بالا دیده شوند. شدت عدد علت را قطعی نمی‌کند.

چرا همولیز نمونه LDH را بالا می‌برد؟

گلبول‌های قرمز LDH بسیار بیشتری از سرم دارند. شکستن سلول‌ها هنگام خون‌گیری، انتقال لوله، تکان شدید یا تأخیر در جداسازی می‌تواند LDH کاذب بالا ایجاد کند. نمونه grossly hemolyzed ممکن است از سوی آزمایشگاه رد شود.

فلگ Hemolysis index چیست؟

بسیاری از دستگاه‌ها میزان همولیز نمونه را به‌صورت شاخص یا هشدار گزارش می‌کنند. LDH یکی از حساس‌ترین آزمایش‌ها به همولیز in vitro است و نتیجه باید با نظر آزمایشگاه تفسیر یا تکرار شود.

همولیز داخل بدن چگونه از همولیز نمونه جدا می‌شود؟

در hemolysis واقعی معمولاً کاهش هموگلوبین، افزایش رتیکولوسیت، بیلی‌روبین غیرمستقیم بالا و هاپتوگلوبین پایین دیده می‌شود. همولیز نمونه معمولاً فقط بعضی آنالیت‌ها را مخدوش می‌کند و شواهد بالینی همولیز وجود ندارد.

LDH در کم‌خونی همولیتیک

تخریب گلبول قرمز LDH، به‌ویژه بخش LDH1، را بالا می‌برد. افت هموگلوبین، رتیکولوسیت بالا، هاپتوگلوبین پایین، بیلی‌روبین غیرمستقیم و اسمیر خون برای تشخیص ضروری‌اند.

LDH در کم‌خونی مگالوبلاستیک

در کمبود شدید B12 یا فولات، ineffective erythropoiesis و تخریب پیش‌سازها می‌تواند LDH بسیار بالا ایجاد کند. MCV بالا، ماکرووالوسیت، نوتروفیل hypersegmented و B12 یا فولات پایین به تشخیص کمک می‌کنند.

LDH بالا و MCV بالا

اگر LDH بالا با ماکروسیتوز و سیتوپنی همراه باشد، کمبود B12/فولات، بیماری مغز استخوان، الکل، کبد و داروها باید بررسی شوند. LDH به‌تنهایی کمبود ویتامین را تأیید نمی‌کند.

LDH در بیماری کبد

LDH در کبد وجود دارد، اما در بسیاری از بیماری‌های کبدی افزایش AST و ALT از LDH برجسته‌تر است. افزایش شدید LDH در زمینه افت فشار یا هیپوکسی می‌تواند از ischemic hepatitis حمایت کند.

LDH در هپاتیت ایسکمیک

کاهش خون‌رسانی یا اکسیژن‌رسانی می‌تواند LDH و آمینوترانسفرازها را به‌طور چشمگیر بالا ببرد. سابقه شوک، نارسایی قلب، هیپوکسمی و روند سریع کاهش آنزیم‌ها اهمیت دارد.

LDH در آسیب عضله

عضله اسکلتی LDH دارد، اما CK برای آسیب عضله اختصاصی‌تر است. اگر CK بالا باشد و ضعف، درد یا تروما وجود داشته باشد، منشأ عضلانی LDH محتمل‌تر می‌شود.

LDH پس از ورزش

فعالیت شدید می‌تواند LDH و CK را موقتاً بالا ببرد. شدت ورزش، زمان نمونه‌گیری، درد عضله و روند پس از استراحت باید بررسی شوند.

LDH در رابدومیولیز

در رابدومیولیز ممکن است LDH بالا باشد، ولی CK و وضعیت کلیه معیارهای مهم‌تری هستند. ادرار تیره، کراتینین، پتاسیم و بیکربنات باید جداگانه ارزیابی شوند.

LDH در بیماری کلیه

بیماری کلیه می‌تواند با افزایش LDH همراه باشد، اما این آزمایش برای سنجش عملکرد کلیه اختصاصی نیست. کراتینین، eGFR و آزمایش ادرار کاربرد بیشتری دارند.

LDH در آمبولی ریه

آسیب ریه یا بطن راست ممکن است LDH را بالا ببرد، ولی LDH برای تشخیص PE مناسب نیست. احتمال بالینی، D-dimer در بیمار مناسب و تصویربرداری مسیر اصلی‌اند.

LDH در حمله قلبی

در گذشته LDH و الگوی LDH1/LDH2 برای تشخیص دیرهنگام MI استفاده می‌شدند. امروزه تروپونین قلبی جایگزین LDH شده است و تصمیم ACS نباید بر LDH استوار باشد.

LDH در شوک و هیپوکسی

افت فشار، هیپوکسمی شدید و آسیب چندعضوی می‌توانند LDH را بسیار بالا ببرند. در این شرایط لاکتات، گاز خون، کبد، کلیه و وضعیت همودینامیک اهمیت بیشتری دارند.

LDH در عفونت

برخی عفونت‌های شدید و التهاب گسترده LDH را بالا می‌برند. LDH برای تعیین باکتریایی یا ویروسی بودن عفونت اختصاصی نیست و باید با CBC، CRP، کشت و یافته‌های بالینی تفسیر شود.

LDH در مونونوکلئوز

EBV و سایر عفونت‌های سیستمیک می‌توانند LDH را بالا ببرند. لنفوسیت‌های آتیپیک، تست‌های اختصاصی و علائم بالینی برای تشخیص لازم‌اند.

LDH و بدخیمی

در لنفوم، لوسمی، میلوم و بعضی تومورهای جامد، LDH ممکن است با حجم تومور، تکثیر سریع یا نکروز ارتباط داشته باشد. این کاربرد در فردی است که تشخیص یا شک قوی از قبل وجود دارد.

آیا LDH برای غربالگری سرطان مناسب است؟

خیر. اختصاصیت پایین LDH باعث می‌شود برای جستجوی سرطان در فرد بدون یافته بالینی مناسب نباشد. افزایش منفرد باید ابتدا از نظر نمونه و علل شایع بررسی شود.

LDH در پیگیری شیمی‌درمانی

در بعضی سرطان‌ها روند LDH همراه تصویربرداری و سایر مارکرها استفاده می‌شود. کاهش LDH ممکن است با پاسخ درمانی همراه باشد، اما تغییر آن باید در زمینه بیماری خاص تفسیر شود.

Tumor lysis syndrome و LDH

LDH بالا می‌تواند نشان‌دهنده بار توموری یا turnover سریع باشد. در بیمار تحت درمان سرطان، افزایش اسیداوریک، پتاسیم، فسفر و کراتینین نیازمند بررسی فوری tumor lysis syndrome است.

LDH پایین

LDH پایین معمولاً اهمیت بالینی ندارد. دوز بالای ویتامین C یا E و نقص ژنتیکی نادر LDH ممکن است با مقدار پایین همراه باشند.

روند سریالی LDH

افزایش پیوسته نشان می‌دهد آسیب یا turnover ممکن است ادامه داشته باشد. کاهش می‌تواند با رفع همولیز، بهبود آسیب یا پاسخ درمانی همراه شود، اما زمان نیمه‌عمر و علت زمینه‌ای متفاوت است.

آیا درصد تغییر LDH cutoff قطعی دارد؟

خیر. برخلاف بعضی بیومارکرها، دلتا جهانی برای LDH وجود ندارد. روند باید با فاصله نمونه‌گیری، تغییرات آزمایش‌های اختصاصی و وضعیت بیمار سنجیده شود.

ایزوآنزیم‌های LDH چیستند؟

LDH پنج ایزوآنزیم اصلی دارد. LDH1 بیشتر در قلب و گلبول قرمز، LDH2 در سیستم رتیکولواندوتلیال و خون، LDH3 در ریه، LDH4 در کلیه و پانکراس و جفت و LDH5 در کبد و عضله اسکلتی فراوان‌تر است.

LDH1 بالا

LDH1 می‌تواند در همولیز، کم‌خونی مگالوبلاستیک و آسیب قلبی افزایش یابد. با توجه به جایگزینی LDH قلبی با تروپونین، ابتدا همولیز نمونه و خون بررسی می‌شوند.

LDH flip چیست؟

در حالت معمول LDH2 از LDH1 بیشتر است. نسبت LDH1 به LDH2 بالاتر از یک یا flip تاریخی می‌تواند در همولیز یا MI دیده شود، ولی اختصاصی نیست.

LDH3 بالا

LDH3 بیشتر با بافت ریه ارتباط دارد، اما افزایش آن تشخیص PE، پنومونی یا بیماری ریه را قطعی نمی‌کند. آزمایش‌های اختصاصی‌تر و تصویربرداری لازم‌اند.

LDH4 بالا

LDH4 در کلیه، پانکراس و جفت وجود دارد. افزایش آن باید با کراتینین، لیپاز، بارداری و زمینه بالینی بررسی شود.

LDH5 بالا

افزایش LDH5 بیشتر با کبد و عضله اسکلتی هم‌خوان است. AST، ALT، CK و علائم برای افتراق این دو لازم‌اند.

جمع درصد ایزوآنزیم‌ها

مجموع LDH1 تا LDH5 باید تقریباً صد درصد باشد. فاصله زیاد می‌تواند ناشی از واردنشدن جزء، گردکردن یا خطای انتقال گزارش باشد.

آیا ایزوآنزیم LDH همیشه لازم است؟

خیر. در بسیاری از موارد آزمایش‌های اختصاصی‌تر مانند تروپونین، CK، آنزیم‌های کبدی و پنل همولیز اطلاعات بهتری می‌دهند. ایزوآنزیم در موارد منتخب کمک‌کننده است.

LDH در مایع پلور

LDH مایع پلور همراه LDH و پروتئین سرم برای افتراق transudate از exudate استفاده می‌شود. نتیجه باید با نمونه‌های نزدیک به زمان توراسنتز محاسبه شود.

معیارهای Light چیست؟

مایع پلور اگر حداقل یکی از این سه شرط را داشته باشد exudate محسوب می‌شود: نسبت پروتئین مایع به سرم بالاتر از ۰.۵، نسبت LDH مایع به سرم بالاتر از ۰.۶ یا LDH مایع بالاتر از دو سوم ULN سرم.

آیا معیار Light همیشه دقیق است؟

معیارها حساسیت بالایی برای exudate دارند، ولی بعضی transudateهای نارسایی قلبی پس از دیورتیک ممکن است اشتباه exudate طبقه‌بندی شوند.

گرادیان پروتئین در بیمار دیورتیک‌گرفته

اگر معیار Light به‌طور مرزی مثبت باشد و بیمار نارسایی قلبی و دیورتیک داشته باشد، اختلاف پروتئین سرم منهای پروتئین مایع بالاتر از ۳.۱ g/dL می‌تواند از transudate حمایت کند.

LDH خیلی بالای مایع پلور

LDH بالا می‌تواند با التهاب شدید، عفونت پلور، بدخیمی یا خون در مایع همراه باشد. pH، گلوکز، شمارش سلولی، کشت، سیتولوژی و تصویربرداری تعیین‌کننده‌اند.

LDH مایع آسیت

LDH در آسیت گاهی در کنار پروتئین، PMN و تصویربرداری استفاده می‌شود. برای تشخیص عفونت آسیت، شمارش PMN و زمینه بالینی از LDH مهم‌ترند.

چه زمانی نمونه باید تکرار شود؟

نمونه hemolyzed، نتیجه ناسازگار با بالین، افزایش منفرد پس از ورزش یا خطای پیش‌تحلیلی از مواردی هستند که تکرار با خون‌گیری مناسب را مطرح می‌کنند.

چه زمانی مراجعه فوری لازم است؟

• افت فشار، شوک، هیپوکسمی یا اختلال سطح هوشیاری
• کم‌خونی شدید، سنکوپ یا شواهد همولیز حاد
• درد قفسه سینه یا تنگی نفس شدید
• نارسایی کلیه، پتاسیم بالا یا کاهش ادرار
• بیمار سرطانی با شواهد tumor lysis syndrome

جمع‌بندی تفسیر LDH

LDH یک نشانگر عمومی آسیب بافتی است و به‌تنهایی محل یا علت را تعیین نمی‌کند. مهم‌ترین گام نخست بررسی همولیز نمونه و مقایسه با ULN همان آزمایشگاه است.

پنل همولیز، AST/ALT، CK، کراتینین، تروپونین و زمینه بالینی مسیر تفسیر را مشخص می‌کنند. برای مایع پلور، معیارهای Light فقط با داده کامل سرم و مایع قابل استفاده‌اند.

آیا ناشتا بودن برای LDH لازم است؟

برای LDH خون معمولاً آمادگی ویژه‌ای لازم نیست. بااین‌حال ورزش شدید، تزریق عضلانی، خون‌گیری دشوار و بعضی داروها می‌توانند نتیجه را تغییر دهند و باید در شرح حال ثبت شوند.

چرا نتیجه LDH بین دو آزمایشگاه فرق می‌کند؟

روش، دما، معرف، کالیبراسیون و حدود مرجع آزمایشگاه‌ها یکسان نیستند. برای پایش روند بهتر است آزمایش‌ها با یک روش و در یک مرکز انجام شوند یا نتیجه به نسبت ULN تبدیل شود.

آیا داروها LDH را بالا می‌برند؟

بعضی داروها می‌توانند به‌طور مستقیم یا از طریق آسیب کبد، عضله یا خون LDH را افزایش دهند. مصرف استاتین، کلشی‌سین، برخی داروهای ضدسرطان و داروهای ایجادکننده همولیز باید در زمینه بیمار بررسی شود.

انتقال خون و LDH

واکنش همولیتیک انتقال خون می‌تواند LDH را بالا ببرد و با تب، لرز، درد کمر، افت هموگلوبین، بیلی‌روبین بالا یا هموگلوبینوری همراه باشد. در مقابل، خود انتقال خون بدون واکنش نیز تفسیر روند هموگلوبین را پیچیده می‌کند.

LDH در بارداری

LDH ممکن است در ارزیابی بعضی شرایط بارداری مانند آسیب کبد، همولیز و بیماری شدید استفاده شود، اما به‌تنهایی تشخیصی نیست. فشار خون، پلاکت، AST/ALT، کراتینین و علائم مادر اهمیت بیشتری دارند.

LDH در HELLP syndrome

در HELLP، همولیز، آنزیم‌های کبدی بالا و پلاکت پایین کنار هم مطرح‌اند. LDH بالا می‌تواند از همولیز یا آسیب کبدی حمایت کند، ولی تشخیص و درمان باید فوری و بر معیارهای کامل زنان و زایمان استوار باشد.

LDH در کودکان

نوزادان و کودکان ممکن است حدود مرجع بالاتری داشته باشند. استفاده از رنج بزرگسال می‌تواند نتیجه طبیعی کودک را اشتباه بالا نشان دهد؛ سن دقیق باید به آزمایشگاه اعلام شود.

LDH در بیماری‌های مغز استخوان

لوسمی، لنفوم، میلودیسپلازی و تکثیر سریع سلولی ممکن است LDH را افزایش دهند. CBC، اسمیر، علائم، تصویربرداری و در صورت لزوم بررسی مغز استخوان برای تشخیص لازم‌اند.

LDH و نوتروپنی تب‌دار

LDH جایگزین کشت، معاینه و درمان فوری عفونت در نوتروپنی نیست. تب در بیمار تحت شیمی‌درمانی یک فوریت جداگانه است، حتی اگر LDH طبیعی باشد.

LDH و لاکتات یک آزمایش نیستند

LDH یک آنزیم است، در حالی که lactate متابولیتی برای بررسی هیپوپرفیوژن و متابولیسم بی‌هوازی است. بالا بودن LDH لزوماً به معنی بالا بودن لاکتات نیست و برعکس.

LDH و CRP چه تفاوتی دارند؟

CRP نشانگر التهاب سیستمیک است و LDH نشانگر عمومی آسیب سلولی. هر دو غیر اختصاصی‌اند، اما معنای زیستی و کاربرد آن‌ها متفاوت است.

LDH و ESR چه تفاوتی دارند؟

ESR تحت تأثیر پروتئین‌های پلاسما، کم‌خونی و سن قرار می‌گیرد. LDH از تخریب یا turnover سلولی آزاد می‌شود. هیچ‌کدام بدون زمینه بالینی علت بیماری را مشخص نمی‌کنند.

چرا تکرار نمونه همولیزشده مهم است؟

اگر تصمیم پزشکی بر اساس LDH باشد، تکرار نمونه با خون‌گیری آرام، لوله مناسب، جداسازی به‌موقع سرم و اجتناب از تکان شدید می‌تواند از بررسی‌های غیرضروری جلوگیری کند.

LDH مایع پلور و خون موجود در نمونه

آلودگی مایع پلور به خون یا لیز گلبول‌های قرمز می‌تواند LDH مایع را بالا ببرد و احتمال exudate را بیشتر نشان دهد. ظاهر مایع و شمارش RBC باید در تفسیر لحاظ شوند.

معیار Light و نارسایی قلبی

پس از مصرف دیورتیک، آب مایع پلور کاهش می‌یابد و پروتئین و LDH غلیظ‌تر می‌شوند. در این شرایط یک transudate ممکن است به‌صورت pseudo-exudate گزارش شود و گرادیان پروتئین یا آلبومین کمک‌کننده باشد.

LDH مایع پلور و عفونت

در عفونت پلور، LDH ممکن است بالا باشد، اما تصمیم تخلیه بیشتر به pH، گلوکز، چرک، کشت، یافته‌های تصویربرداری و وضعیت بیمار وابسته است.

چرا LDH نباید جدا از علائم تفسیر شود؟

یک LDH مشابه می‌تواند از همولیز نمونه، ورزش یا بیماری شدید ناشی شود. شرح حال و آزمایش‌های هدفمند احتمال علت‌های مختلف را به‌طور اساسی تغییر می‌دهند.

منابع علمی

MedlinePlus — LDH Test
MedlinePlus — LDH Isoenzymes
Mayo Clinic Laboratories — Serum LDH
Mayo Clinic Laboratories — Body Fluid LDH