تفسیر نتیجه پاپاسمیر باید با سن، HPV، کفایت نمونه و سابقه نتایج قبلی انجام شود. این ابزار یک مسیر آموزشی است و جایگزین محاسبه رسمی ریسک، کولپوسکوپی یا بیوپسی نیست.
پاپاسمیر چیست؟
پاپاسمیر یا cytology سلولهای دهانه رحم را از نظر تغییرات پیشسرطانی و سرطانی بررسی میکند. آزمایش HPV پرخطر وجود ویروسهای مرتبط با سرطان دهانه رحم را ارزیابی میکند و ممکن است همراه پاپ یا بهتنهایی انجام شود.
سیستم Bethesda چیست؟
گزارش پاپ معمولاً بر اساس Bethesda نوشته میشود و کفایت نمونه، حضور سلولهای transformation zone و یافتههایی مانند NILM، ASC-US، LSIL، ASC-H، HSIL، AGC و AIS را بیان میکند.
NILM یعنی چه؟
NILM مخفف Negative for Intraepithelial Lesion or Malignancy است و یعنی ضایعه داخلاپیتلیال یا بدخیمی دیده نشده است. التهاب، عفونت، آتروفی یا تغییرات واکنشی ممکن است همزمان گزارش شوند.
آیا NILM به معنی HPV منفی است؟
خیر. ممکن است cytology طبیعی باشد ولی HPV پرخطر مثبت باشد. نوع HPV، ماندگاری عفونت و نتایج قبلی در اقدام بعدی نقش دارند.
ASC-US چیست؟
ASC-US یعنی سلولهای سنگفرشی غیرطبیعی با اهمیت نامشخص. این شایعترین نتیجه غیرطبیعی پاپ است و میتواند با HPV، التهاب یا تغییرات هورمونی همراه باشد.
ASC-US و HPV منفی
در فرد بدون سابقه پرخطر، ریسک ضایعه مهم کم است و معمولاً بازگشت به غربالگری در فاصله چندساله مطرح میشود. سوابق قبلی میتوانند این فاصله را تغییر دهند.
ASC-US و HPV مثبت
HPV مثبت ریسک ضایعه پیشسرطانی را افزایش میدهد. بسته به سابقه، کولپوسکوپی یا پیگیری یکساله مطرح است.
LSIL چیست؟
LSIL ضایعه داخلاپیتلیال سنگفرشی درجه پایین است و اغلب با HPV همراه است. بسیاری از موارد، بهخصوص در افراد جوان، پسرفت میکنند.
LSIL و HPV مثبت
در افراد ۲۵ سال و بالاتر، LSIL با HPV مثبت یا بدون نتیجه HPV اغلب نیازمند کولپوسکوپی است، مگر اینکه نتیجه HPV-based معتبر اخیر ریسک را کاهش داده باشد.
LSIL و HPV منفی
ریسک کمتر از LSIL همراه HPV مثبت است و در برخی سناریوها پیگیری یکساله انجام میشود.
ASC-H چیست؟
ASC-H یعنی نمیتوان ضایعه درجه بالا را رد کرد. این نتیجه معمولاً مستقل از HPV به کولپوسکوپی نیاز دارد.
HSIL چیست؟
HSIL با احتمال بالاتر CIN2 یا CIN3 همراه است. کولپوسکوپی و بیوپسی لازم است و در بعضی افراد غیر باردار با ریسک بسیار بالا، درمان تسریعشده پس از تصمیم مشترک مطرح میشود.
HSIL و HPV16
این ترکیب ریسک CIN3+ را بالا میبرد. در فرد غیر باردار ۲۵ سال یا بیشتر، متخصص ممکن است کولپوسکوپی یا درمان تسریعشده را انتخاب کند.
HSIL در بارداری
در بارداری درمان تسریعشده توصیه نمیشود. کولپوسکوپی توسط فرد باتجربه انجام میشود و درمان ضایعه پیشسرطانی معمولاً به پس از زایمان موکول میشود.
AGC چیست؟
AGC یعنی سلولهای غدهای غیرطبیعی. این یافته میتواند منشأ دهانه رحم یا آندومتر داشته باشد و نیازمند بررسی جدیتر است.
پیگیری AGC
کولپوسکوپی و نمونهگیری کانال سرویکس معمولاً لازم است. در سن ۳۵ سال یا بیشتر یا وجود خونریزی و ریسک آندومتر، نمونهبرداری آندومتر نیز مطرح میشود.
AIS چیست؟
AIS یا adenocarcinoma in situ ضایعه پیشسرطانی غدهای است و به ارزیابی تخصصی و نمونهبرداری تشخیصی اکسیزیونال نیاز دارد.
گزارش بدخیمی
گزارش squamous cell carcinoma، adenocarcinoma یا سایر سلولهای بدخیم نیازمند ارجاع فوری و بیوپسی است. پاپ مرحله سرطان را تعیین نمیکند.
نمونه نامناسب چیست؟
Unsatisfactory یعنی تعداد سلولها کافی نبوده یا خون، التهاب، لوبریکانت یا مشکل آمادهسازی مانع تفسیر شده است.
زمان تکرار نمونه نامناسب
در نمونه نامناسب با HPV منفی، نامشخص یا انجامنشده، غربالگری باید در اولین فرصت و حداکثر طی چهار ماه تکرار شود.
HPV منفی در نمونه نامناسب
HPV منفی همراه cytology نامناسب ممکن است مانند cotest منفی کامل معتبر نباشد، زیرا سلول کافی برای کنترل کیفیت وجود نداشته است.
نبود transformation zone
نبود سلولهای transformation zone در یک نتیجه NILM بهتنهایی نمونه را نامناسب نمیکند و در بسیاری از افراد مدیریت را تغییر نمیدهد.
نبود transformation zone در ۲۱ تا ۲۹ سال
معمولاً غربالگری متناسب با سن ادامه مییابد و فقط به علت نبود transformation zone تکرار زودهنگام لازم نیست.
نبود transformation zone در ۳۰ سال یا بیشتر
اگر HPV انجام نشده باشد، انجام HPV روی نمونه یا تکرار cytology در فاصله مناسب مطرح است. HPV منفی معمولاً به غربالگری معمول منجر میشود.
NILM با HPV16
HPV16 مثبت حتی با cytology طبیعی معمولاً به کولپوسکوپی نیاز دارد.
NILM با HPV18
HPV18 با ضایعات غدهای ارتباط دارد و معمولاً کولپوسکوپی و ارزیابی کانال سرویکس مطرح است.
NILM با HPV غیر 16/18
در بسیاری از شرایط تکرار HPV-based testing طی یک سال انجام میشود. ماندگاری HPV میتواند مسیر کولپوسکوپی را ایجاد کند.
HPV پایدار
مثبت ماندن HPV پرخطر در نوبتهای متوالی ریسک ضایعه پیشسرطانی را بیشتر میکند و حتی با NILM ممکن است کولپوسکوپی لازم شود.
عفونت و پاپ
التهاب و عفونت میتوانند تغییرات واکنشی یا ASC-US ایجاد کنند، اما یافتههای مهم اپیتلیال نباید صرفاً به عفونت نسبت داده شوند.
آتروفی یائسگی
کاهش استروژن ممکن است سلولها را آتروفیک و گاهی شبیه ASC-US کند. در شرایط مناسب پزشک میتواند درمان موضعی کوتاه و تکرار تست را بررسی کند.
سن کمتر از ۲۱ سال
غربالگری روتین در بسیاری از راهنماها پیش از ۲۱ سال توصیه نمیشود. نتیجه غیرطبیعی در این سن نیازمند مدیریت محافظهکارانه و تخصصی است.
ASC-US یا LSIL در ۲۱ تا ۲۴ سال
به علت احتمال بالای پسرفت، معمولاً تکرار cytology به کولپوسکوپی فوری ترجیح داده میشود. ASC-H و HSIL استثنا هستند.
پاپ در بارداری
آستانه ارجاع بر پایه ریسک است، ولی ECC و درمان تسریعشده انجام نمیشوند. کولپوسکوپی پس از زایمان معمولاً زودتر از چهار هفته انجام نمیشود.
سابقه CIN2 یا CIN3
پس از درمان ضایعه درجه بالا، پایش HPV-based طولانیمدت لازم است و یک نتیجه طبیعی پایان surveillance نیست.
سابقه AIS
پایش پس از AIS تخصصی و طولانی است و باید بر اساس نوع درمان و وضعیت حاشیهها انجام شود.
پس از هیسترکتومی
نیاز به غربالگری به علت هیسترکتومی و سابقه CIN2+ یا سرطان بستگی دارد. پس از هیسترکتومی کامل برای بیماری خوشخیم و بدون سابقه پرخطر، غربالگری معمولاً لازم نیست.
نقص ایمنی
افراد دارای HIV، پیوند یا سرکوب ایمنی ممکن است به فواصل کوتاهتر و آستانه پایینتر برای کولپوسکوپی نیاز داشته باشند.
خونریزی پس از نزدیکی
پاپ تست ارزیابی خونریزی علامتدار نیست. خونریزی پس از نزدیکی یا ترشح خونی نیازمند معاینه مستقل است، حتی اگر پاپ طبیعی باشد.
ضایعه قابل مشاهده سرویکس
وجود ضایعه قابل مشاهده باید مستقیماً ارزیابی و بیوپسی شود. نتیجه غربالگری طبیعی نباید بررسی را به تأخیر بیندازد.
کولپوسکوپی چیست؟
کولپوسکوپی معاینه بزرگنماییشده دهانه رحم است و نواحی مشکوک را برای بیوپسی مشخص میکند.
تفاوت پاپ و بیوپسی
پاپ نتیجه سلولی است و CIN تشخیص بافتی بیوپسی محسوب میشود. LSIL دقیقاً معادل CIN1 و HSIL دقیقاً معادل CIN2/3 نیست.
درمان تسریعشده چیست؟
Expedited treatment به درمان اکسیزیونال بدون بیوپسی تأییدی قبلی گفته میشود و فقط در افراد غیر باردار با ریسک بسیار بالا مطرح است.
HPV واکسن و غربالگری
واکسیناسیون HPV خطر را کاهش میدهد، اما برنامه غربالگری و پیگیری نتایج غیرطبیعی همچنان باید ادامه یابد.
سلولهای آندومتر
وجود سلولهای آندومتر در سن بالاتر یا همراه خونریزی غیرطبیعی میتواند نیاز به بررسی آندومتر ایجاد کند.
پاپ طبیعی و سرطان
هیچ تست غربالگری حساسیت کامل ندارد. علائم، ضایعه قابل مشاهده یا خونریزی باید مستقل از نتیجه پاپ بررسی شوند.
نتیجه مرزی یا نامشخص
اگر گزارش عبارتی خارج از دستههای استاندارد دارد، بالاترین درجه مطرحشده مبنای مدیریت قرار میگیرد و بازبینی پاتولوژی میتواند لازم باشد.
سوابق قبلی چرا مهماند؟
راهنماهای مبتنی بر ریسک، نتیجه فعلی را همراه HPV قبلی، کولپوسکوپی، درمان و فاصله غربالگری تفسیر میکنند.
چه زمانی مراجعه سریع لازم است؟
HSIL، ASC-H، AGC، AIS، گزارش بدخیمی، خونریزی مداوم یا نتیجه پرخطر در بارداری نیازمند برنامه پیگیری سریع هستند.
جمعبندی
NILM، ASC-US، LSIL، ASC-H، HSIL، AGC و AIS سطوح متفاوت خطر دارند. نتیجه HPV، سن و سابقه CIN2+ میتوانند اقدام بعدی را تغییر دهند. مدیریت نهایی باید با ابزار رسمی ریسک و نظر متخصص انجام شود.
منابع علمی
NCI — Abnormal HPV and Pap Results
ASCCP — Risk-Based Management Guidelines
ASCCP — Unsatisfactory Cytology
ASCCP — Pregnancy