تفسیر آزمایش آمیلاز و لیپاز باید بر اساس علائم، زمان شروع درد، حد بالای مرجع همان آزمایشگاه و تصویربرداری انجام شود. بالا بودن این آنزیمها بهتنهایی شدت پانکراتیت را نشان نمیدهد و افزایش آنها همیشه از پانکراس نیست.
آمیلاز چیست؟
آمیلاز آنزیمی برای هضم کربوهیدرات است. بخش عمده آن از پانکراس و غدد بزاقی میآید، اما روده، تخمدان، لوله فالوپ و بعضی بافتهای دیگر نیز میتوانند آمیلاز تولید کنند.
لیپاز چیست؟
لیپاز آنزیمی برای هضم چربیهاست و منبع اصلی لیپاز سرم پانکراس است. در آسیب سلولهای آسینار پانکراس مقدار لیپاز خون افزایش مییابد.
کدام آزمایش برای پانکراتیت بهتر است؟
در بیشتر راهنماهای امروزی لیپاز بر آمیلاز ترجیح دارد، زیرا حساسیت و اختصاصیت بیشتری دارد و مدت بیشتری بالا میماند. آمیلاز زودتر طبیعی میشود و منابع غیرپانکراسی بیشتری دارد.
تشخیص پانکراتیت حاد چگونه است؟
معمولاً وجود دو مورد از سه معیار برای تشخیص کافی است: درد تیپیک اپیگاستر، آمیلاز یا لیپاز بیش از سه برابر ULN، و تصویربرداری سازگار با التهاب پانکراس.
آیا لیپاز سه برابر ULN تشخیص قطعی است؟
لیپاز بیش از سه برابر حد بالای مرجع در فرد دارای درد سازگار، احتمال پانکراتیت حاد را بسیار بالا میبرد. بااینحال CKD، DKA، بیماری روده و بعضی شرایط دیگر نیز میتوانند لیپاز را بالا ببرند.
اگر فقط یکی از سه معیار وجود داشته باشد
وجود یک معیار بهتنهایی معمولاً برای تشخیص قطعی کافی نیست. شرح حال، تکرار ارزیابی و تصویربرداری بر اساس وضعیت بیمار لازم میشود.
اگر درد تیپیک و آنزیم بالا باشد
وقتی درد کلاسیک و آمیلاز یا لیپاز بیش از سه برابر ULN وجود دارد، CT برای اثبات تشخیص در همه بیماران لازم نیست. تصویربرداری زمانی اهمیت بیشتری دارد که تشخیص مبهم یا سیر بالینی غیرطبیعی باشد.
درد تیپیک پانکراتیت
درد معمولاً در اپیگاستر شروع میشود، ممکن است به پشت انتشار یابد و با تهوع و استفراغ همراه باشد. شدت درد و وضعیت عمومی بیمار در تریاژ اهمیت بیشتری از عدد آنزیم دارند.
زمان بالا رفتن لیپاز
لیپاز معمولاً حدود چهار تا هشت ساعت پس از شروع آسیب بالا میرود و میتواند هفت تا ده روز بالا بماند. مراجعه خیلی زود یا خیلی دیر میتواند تفسیر را دشوار کند.
زمان بالا رفتن آمیلاز
آمیلاز معمولاً دو تا دوازده ساعت پس از شروع علائم بالا میرود و اغلب طی سه تا چهار روز به محدوده طبیعی برمیگردد.
آمیلاز طبیعی و پانکراتیت
آمیلاز طبیعی پانکراتیت را رد نمیکند. مراجعه دیرهنگام، پانکراتیت ناشی از هیپرتریگلیسریدمی و آسیب مزمن قبلی پانکراس از علتهای مهماند.
لیپاز طبیعی و پانکراتیت
لیپاز طبیعی احتمال پانکراتیت حاد را کاهش میدهد، اما در مراجعه بسیار زود، روش آزمایش خاص یا آسیب مزمن شدید ممکن است نتیجه طبیعی باشد. تشخیص باید با علائم و تصویربرداری سنجیده شود.
شدت عدد و شدت بیماری
مقدار بسیار بالای لیپاز یا آمیلاز شدت پانکراتیت را بهطور قابل اعتماد پیشبینی نمیکند. افت آنزیم نیز لزوماً به معنی رفع التهاب یا عوارض نیست.
آیا باید لیپاز روزانه تکرار شود؟
اندازهگیری مکرر لیپاز برای پیگیری شدت یا تصمیم ترخیص معمولاً ارزش محدودی دارد. تکرار زمانی مفیدتر است که تشخیص اولیه مبهم، علائم جدید یا شک به عارضه وجود داشته باشد.
پانکراتیت صفراوی
سنگ صفرا یکی از علل شایع پانکراتیت حاد است. ALT، بیلیروبین، ALP، GGT و سونوگرافی کیسه صفرا و مجاری برای بررسی علت صفراوی استفاده میشوند.
ALT بالا در پانکراتیت
ALT بهطور قابلتوجه بالا در شروع بیماری میتواند از علت صفراوی حمایت کند، ولی نبود آن سنگ صفرا را رد نمیکند.
پانکراتیت الکلی
مصرف زیاد یا مزمن الکل میتواند علت پانکراتیت حاد و مزمن باشد. شرح حال دقیق مصرف و سایر علل باید بررسی شوند.
هیپرتریگلیسریدمی
تریگلیسرید بسیار بالا میتواند پانکراتیت ایجاد کند و گاهی آمیلاز را بهصورت کاذب طبیعی نشان دهد. نمونه باید زود و پیش از افت سریع TG با ناشتا ماندن گرفته شود.
کلسیم بالا
هیپرکلسمی از علل کمتر شایع پانکراتیت است. کلسیم باید با آلبومین یا یونیزهبودن آن تفسیر شود.
داروها و پانکراتیت
بعضی داروها با پانکراتیت ارتباط گزارششده دارند، اما اثبات رابطه علت و معلولی دشوار است. داروهایی مانند آزاتیوپرین، والپروات، برخی دیورتیکها و داروهای دیگر باید در زمینه زمانی بررسی شوند.
پانکراتیت پس از ERCP
درد جدید همراه افزایش آنزیم و نیاز به بستری یا طولانیشدن بستری پس از ERCP مطرحکننده post-ERCP pancreatitis است. افزایش بیعلامت آمیلاز بعد از ERCP بهتنهایی کافی نیست.
پانکراتیت مزمن
در پانکراتیت مزمن پیشرفته ممکن است آمیلاز و لیپاز طبیعی یا پایین باشند، زیرا بافت تولیدکننده آنزیم کاهش یافته است. تشخیص بیشتر بر تصویربرداری و تستهای عملکرد پانکراس مانند elastase مدفوع استوار است.
لیپاز بالا در نارسایی کلیه
لیپاز توسط کلیه فیلتر و بازجذب میشود. کاهش عملکرد کلیه میتواند لیپاز را بدون پانکراتیت بالا ببرد. درد، روند و تصویربرداری برای افتراق مهماند.
آمیلاز بالا در نارسایی کلیه
کاهش کلیرانس کلیوی میتواند آمیلاز سرم را افزایش دهد. در CKD محاسبه ACCR نیز ممکن است کمتر قابل اعتماد باشد.
لیپاز بالا در DKA
کتواسیدوز دیابتی میتواند آمیلاز یا لیپاز را بالا ببرد بدون اینکه پانکراتیت قطعی وجود داشته باشد. درد شکم، TG، تصویربرداری و پاسخ به درمان DKA باید بررسی شوند.
لیپاز و بیماری روده
انسداد روده، ایسکمی، سوراخشدن زخم یا التهاب شدید داخل شکم میتوانند لیپاز و آمیلاز را افزایش دهند. علائم شکم حاد نباید بهعنوان پانکراتیت ساده تلقی شوند.
آمیلاز غدد بزاقی
اوریون، سنگ مجرای بزاقی، التهاب غدد بزاقی، استفراغ مکرر و بعضی اختلالات خوردن میتوانند آمیلاز بزاقی را بالا ببرند.
آمیلاز پانکراسی و بزاقی
آزمایش ایزوآنزیمها میتواند مشخص کند افزایش آمیلاز بیشتر پانکراسی یا بزاقی است. آمیلاز پانکراسی بالا نیز بهتنهایی تشخیص پانکراتیت نیست.
ماکروآمیلازمی چیست؟
در ماکروآمیلازمی، آمیلاز به ایمونوگلوبولین یا پروتئین بزرگ متصل میشود و از کلیه عبور نمیکند. نتیجه معمولاً آمیلاز سرم بالا، آمیلاز ادرار پایین و لیپاز طبیعی است.
آیا ماکروآمیلازمی خطرناک است؟
اغلب خوشخیم است و درمان خاصی ندارد، اما تشخیص آن از آزمایش و تصویربرداری غیرضروری جلوگیری میکند.
نسبت کلیرانس آمیلاز به کراتینین
ACCR از آمیلاز و کراتینین همزمان سرم و ادرار محاسبه میشود. مقدار کمتر از حدود یک درصد از ماکروآمیلازمی حمایت میکند، ولی نارسایی کلیه و خطای نمونه میتوانند نتیجه را مخدوش کنند.
فرمول ACCR
فرمول رایج عبارت است از: آمیلاز ادرار ضربدر کراتینین سرم، تقسیم بر آمیلاز سرم ضربدر کراتینین ادرار، سپس ضربدر صد. واحدهای کراتینین سرم و ادرار باید یکسان باشند.
آمیلاز ادرار
آمیلاز ادرار ممکن است مدت بیشتری از آمیلاز سرم بالا بماند، اما برای تشخیص پانکراتیت از لیپاز سرم برتر نیست. کاربرد اصلی آن در بعضی موارد بررسی ماکروآمیلازمی است.
آمیلاز بالا در بارداری
استفراغ شدید، بیماری صفراوی، پانکراتیت و ماکروآمیلازمی از تشخیصهای ممکناند. درد شدید، فشار خون، کبد و وضعیت جنین باید مستقل ارزیابی شوند.
آمیلاز در حاملگی خارجرحمی
برخی بیماریهای لگنی از جمله حاملگی خارجرحمی میتوانند آمیلاز را بالا ببرند. درد پایین شکم و خونریزی در فرد دارای احتمال بارداری یک فوریت جداگانه است.
لیپاز پایین
لیپاز پایین ممکن است در آسیب مزمن شدید پانکراس یا فیبروز کیستیک دیده شود، اما یک نتیجه پایین بهتنهایی نارسایی برونریز پانکراس را ثابت نمیکند.
آمیلاز پایین
مقدار پایین آمیلاز ممکن است در پانکراتیت مزمن پیشرفته، فیبروز کیستیک یا آسیب گسترده پانکراس دیده شود. تست elastase مدفوع برای نارسایی برونریز کاربرد بیشتری دارد.
آمیلاز و لیپاز در سرطان پانکراس
این آنزیمها تست غربالگری سرطان پانکراس نیستند. انسداد مجرا یا پانکراتیت همراه تومور میتواند آنها را بالا ببرد، اما تشخیص بر تصویربرداری و ارزیابی تخصصی استوار است.
مایع درن یا آسیت پانکراسی
آمیلاز یا لیپاز مایع چندین برابر سرم میتواند از نشت مایع پانکراسی، فیستول یا عارضه پس از جراحی حمایت کند. نوع جراحی و روز نمونهگیری در cutoffها مهماند.
آمیلاز مایع پلور
آمیلاز بالای مایع پلور میتواند در فیستول پانکراسی، پارگی مری یا بعضی بدخیمیها دیده شود. نسبت مایع به سرم و ایزوآنزیمها کمککنندهاند.
پانکراتیت و تصویربرداری
سونوگرافی برای یافتن سنگ صفرا اهمیت دارد. CT یا MRI زمانی استفاده میشوند که تشخیص نامشخص، علائم شدید یا عدم بهبود وجود داشته باشد.
شدت پانکراتیت چگونه سنجیده میشود؟
فشار خون، اکسیژن، BUN، کراتینین، هماتوکریت، SIRS و نارسایی اعضا مهمتر از مقدار لیپاز هستند. آنزیم بالا ابزار درجهبندی شدت نیست.
کلانژیت و پانکراتیت صفراوی
تب، زردی، افت فشار یا گیجی همراه انسداد صفراوی میتواند کلانژیت را مطرح کند و ارزیابی فوری برای درمان و احتمال ERCP لازم است.
چه زمانی مراجعه فوری لازم است؟
- درد شدید و مداوم شکم با استفراغ یا دفاع شکمی
- افت فشار، سنکوپ، تنگی نفس یا کاهش اکسیژن
- کاهش ادرار یا افزایش کراتینین
- تب و زردی یا شک به کلانژیت
- هیپرتریگلیسریدمی بسیار بالا یا DKA
جمعبندی تفسیر آمیلاز و لیپاز
لیپاز آزمایش ترجیحی برای پانکراتیت حاد است. عدد بیش از سه برابر ULN در زمینه درد تیپیک اهمیت زیادی دارد، اما شدت بیماری را نشان نمیدهد.
آمیلاز سرم بالا با لیپاز طبیعی، آمیلاز ادرار پایین و ACCR کمتر از یک درصد از ماکروآمیلازمی حمایت میکند. CKD، DKA، بیماری روده و غدد بزاقی از علل غیرپانکراسی مهماند.
پانکراتیت با لیپاز کمتر از سه برابر ULN
لیپاز کمتر از سه برابر ULN پانکراتیت را قطعی نمیکند و در بسیاری از بیماریهای غیرپانکراسی نیز دیده میشود. اگر درد تیپیک یا تصویربرداری سازگار وجود داشته باشد، تشخیص همچنان ممکن است و باید بر مجموع معیارها تکیه کرد.
پانکراتیت بدون درد تیپیک
سالمندان، بیماران بحرانی و بعضی افراد دیابتی ممکن است علائم غیرکلاسیک داشته باشند. افزایش آنزیم و تصویربرداری در این افراد باید با سایر علتهای درد یا بیماری سیستمیک مقایسه شود.
چرا لیپاز در کلیه بالا میماند؟
لیپاز از گلومرول عبور میکند و در توبولها بازجذب میشود. کاهش فیلتراسیون یا اختلال متابولیسم میتواند مقدار آن را بالا نگه دارد، حتی اگر التهاب حاد پانکراس وجود نداشته باشد.
چرا آمیلاز در هیپرتریگلیسریدمی کاذب پایین میشود؟
لیپمی شدید میتواند در بعضی روشهای اندازهگیری اختلال ایجاد کند. رقیقسازی نمونه یا روش جایگزین آزمایشگاه ممکن است افزایش واقعی را آشکار کند؛ بنابراین ظاهر شیری نمونه و TG بسیار بالا مهماند.
پانکراتیت صفراوی و سونوگرافی طبیعی
سونوگرافی طبیعی سنگ کوچک یا سنگ عبورکرده از مجرا را کاملاً رد نمیکند. بیلیروبین، ALT، قطر مجرا و در موارد منتخب MRCP یا EUS کمککنندهاند.
آیا آنتیبیوتیک برای هر پانکراتیت لازم است؟
بالا بودن آمیلاز یا لیپاز بهتنهایی اندیکاسیون آنتیبیوتیک نیست. آنتیبیوتیک بر اساس عفونت مشخص، کلانژیت یا نکروز عفونی و طبق ارزیابی بالینی استفاده میشود.
آیا ناشتا بودن برای لیپاز لازم است؟
برای تشخیص اورژانسی پانکراتیت نباید نمونهگیری بهخاطر ناشتا نبودن به تأخیر بیفتد. بعضی آزمایشگاهها برای نتایج روتین دستور ناشتا میدهند و دستور همان مرکز مقدم است.
آیا دارو باید قبل از آزمایش قطع شود؟
دارو یا مکمل نباید خودسرانه قطع شود. اپیوئیدها، برخی دیورتیکها و داروهای دیگر میتوانند نتیجه یا احتمال بیماری پانکراس را تغییر دهند و باید به پزشک و آزمایشگاه اعلام شوند.
آمیلاز در پارگی مری
پارگی مری میتواند آمیلاز مایع پلور را، اغلب با سهم بزاقی، بالا ببرد. درد ناگهانی قفسه سینه پس از استفراغ، تنگی نفس و بدحالی یک فوریت جراحی است.
آمیلاز در انسداد روده
انسداد یا ایسکمی روده میتواند آمیلاز را بالا ببرد. اتساع شکم، توقف دفع گاز و مدفوع، درد کولیکی یا لاکتات بالا مسیر بررسی متفاوتی از پانکراتیت دارند.
آمیلاز و بیماری تخمدان
بعضی تومورها یا التهابهای تخمدان میتوانند آمیلاز تولید کنند. درد لگنی، توده یا خونریزی غیرطبیعی باید با بررسی زنان پیگیری شود.
آیا آمیلاز پانکراسی از لیپاز بهتر است؟
آمیلاز پانکراسی منشأ را بهتر از آمیلاز total مشخص میکند، اما برای پانکراتیت حاد در بیشتر مراکز همچنان لیپاز آزمایش ترجیحی است.
آیا مقدار آنزیم محل نکروز را نشان میدهد؟
خیر. مقدار آمیلاز و لیپاز وسعت نکروز، عفونت یا محل عارضه را نشان نمیدهد. سیر بالینی و تصویربرداری در بیمار انتخابشده لازماند.
نقش BUN و هماتوکریت
BUN رو به افزایش، هماتوکریت بالا یا عدم کاهش مناسب آن میتوانند از کمآبی و خطر بیشتر حمایت کنند. این مقادیر باید همراه فشار خون، ادرار و وضعیت قلب و کلیه تفسیر شوند.
تغذیه در پانکراتیت
کاهش آنزیم شرط شروع خوراک نیست. در بیمار مناسب، تغذیه زودهنگام بر اساس تحمل و نظر تیم درمان انجام میشود و ناشتا نگهداشتن طولانی روتین نیست.
پانکراتیت عودکننده
در عودها باید سنگ صفرا، الکل، TG، کلسیم، داروها، آناتومی مجرا، علل ژنتیکی و پانکراتیت خودایمنی بر اساس سن و سابقه بررسی شوند.
IgG4 و پانکراتیت خودایمنی
IgG4 بالا میتواند در پانکراتیت خودایمنی کمککننده باشد، ولی اختصاصی کامل نیست. تصویربرداری، درگیری سایر اعضا و پاسخ درمانی در تشخیص نقش دارند.
لیپاز و GLP-1 receptor agonist
برخی داروهای دیابت یا کاهش وزن ممکن است افزایش خفیف آنزیم ایجاد کنند. افزایش بیعلامت بهتنهایی پانکراتیت را ثابت نمیکند و تصمیم دارویی باید توسط پزشک انجام شود.
پانکراتیت در بارداری
سنگ صفرا و هیپرتریگلیسریدمی از علتهای مهماند. ارزیابی مادر، الکترولیت، کبد و جنین باید همزمان انجام شود و انتخاب تصویربرداری با شرایط بارداری هماهنگ باشد.
چه زمانی CT زودهنگام مناسب نیست؟
در بیماری با درد و آنزیم تشخیصی، CT اولیه روتین ممکن است اطلاعات اضافهای ندهد. CT بیشتر در تشخیص مبهم، عدم بهبود یا شک به عارضه استفاده میشود.
اهمیت آزمایشگاه یکسان در روند
روش و ULN میان آزمایشگاهها متفاوت است. برای مقایسه روند بهتر است نمونهها در یک مرکز یا بهصورت نسبت به ULN تفسیر شوند.
منابع علمی
ACG 2024 — Acute Pancreatitis Guideline
ARUP Consult — Acute Pancreatitis
Mayo Clinic Laboratories — Lipase
Mayo Clinic Laboratories — Amylase