تفسیر آزمایش ANCA، PR3 و MPO باید با توجه به علت درخواست آزمایش، روش سنجش، مقدار نسبت به حد بالای رنج، الگوی IIF و نشانههای درگیری کلیه، ریه، سینوس، چشم، پوست و عصب انجام شود. ANCA مثبت بهتنهایی تشخیص واسکولیت نیست و ANCA منفی نیز بیماری را کاملاً رد نمیکند.
ANCA چیست؟
ANCA یا آنتیبادی ضد سیتوپلاسم نوتروفیل گروهی از اتوآنتیبادیهاست که مهمترین اهداف آنها پروتئیناز ۳ یا PR3 و میلوپراکسیداز یا MPO هستند. این آنتیبادیها برای کمک به تشخیص واسکولیتهای عروق کوچک مانند گرانولوماتوز با پلیآنژیت، پلیآنژیت میکروسکوپی و گرانولوماتوز ائوزینوفیلیک با پلیآنژیت استفاده میشوند.
تشخیص نهایی بر پایه مجموع شرح حال، معاینه، آزمایش ادرار، عملکرد کلیه، تصویربرداری و گاهی نمونهبرداری بافتی انجام میشود.
PR3-ANCA چیست؟
PR3-ANCA بیشتر با گرانولوماتوز با پلیآنژیت یا GPA ارتباط دارد. در IIF اغلب الگوی سیتوپلاسمی یا c-ANCA دیده میشود، اما این تطابق مطلق نیست و ممکن است PR3 با الگوی دیگر یا بدون الگوی واضح گزارش شود.
PR3 مثبت قوی در بیمار دارای سینوزیت تخریبی، التهاب گوش، ندول یا کاویتاسیون ریه، گلومرولونفریت یا التهاب چشم اهمیت بیشتری از نتیجه ضعیف و بدون علامت دارد.
MPO-ANCA چیست؟
MPO-ANCA بیشتر با پلیآنژیت میکروسکوپی یا MPA ارتباط دارد و در IIF اغلب الگوی پیرونوکلئر یا p-ANCA ایجاد میکند. MPO در بخشی از بیماران EGPA، گلومرولونفریت محدود به کلیه و برخی بیماریهای بینابینی ریه نیز مثبت است.
MPO مثبت بهتنهایی نوع واسکولیت را قطعی نمیکند و باید با آسم، ائوزینوفیلی، نوروپاتی، خونریزی ریوی و کلیه تطبیق داده شود.
آیا IIF باید تست اول باشد؟
در الگوریتمهای جدید، ایمونواسیهای باکیفیت اختصاصی PR3 و MPO میتوانند تست اولیه برای بیمار مشکوک به GPA یا MPA باشند و انجام اجباری IIF برای همه نمونهها لازم نیست. IIF همچنان در نتایج ناسازگار، الگوهای آتیپیک یا شک به بیماریهای غیرواسکولیتی کمککننده است.
c-ANCA چه معنایی دارد؟
c-ANCA به رنگگرفتن منتشر و گرانولار سیتوپلاسم نوتروفیل اشاره دارد و بیشتر با PR3 ارتباط دارد. c-ANCA بدون PR3 مثبت اختصاصیت کمتری دارد و باید به روش، تیتر و زمینه بالینی توجه شود.
p-ANCA چه معنایی دارد؟
p-ANCA الگوی پیرونوکلئر است و میتواند ناشی از MPO باشد، اما آنتیبادیهای دیگری نیز این الگو را ایجاد میکنند. p-ANCA در بیماری التهابی روده، هپاتیت خودایمنی و برخی بیماریهای غیرواسکولیتی نیز دیده میشود.
ANCA آتیپیک چیست؟
الگوی atypical ANCA معمولاً با PR3 یا MPO کلاسیک تطابق ندارد و در کولیت اولسروز، بیماری کرون، کلانژیت اسکلروزان اولیه، بیماری کبدی خودایمنی، عفونت و بعضی داروها دیده میشود. این نتیجه بهتنهایی نشانه واسکولیت ANCA-associated نیست.
PR3 یا MPO منفی، ولی IIF مثبت
این الگو میتواند ناشی از آنتیژنهای غیر PR3/MPO، ANA تداخلگر، بیماری روده یا کبد، دارو یا نتیجه غیر اختصاصی باشد. در بیمار بدون علائم واسکولیت، احتمال بیماری غیر AAV بیشتر است.
PR3 یا MPO مثبت، ولی IIF منفی
ایمونواسی اختصاصی ممکن است بیماری واقعی را شناسایی کند حتی اگر IIF منفی باشد. اهمیت نتیجه با غلظت آنتیبادی و احتمال بالینی افزایش پیدا میکند. نتیجه ضعیف و منفرد باید با احتیاط تفسیر شود.
PR3 و MPO هر دو مثبت
مثبتشدن همزمان PR3 و MPO نادر است. این الگو میتواند در واسکولیت دارویی، عفونت، بیماری خودایمنی پیچیده یا بعضی روشهای آزمایشگاهی دیده شود. هیدرالازین، داروهای ضدتیروئید و کوکائین آلوده به لوامیزول از زمینههای مهم هستند.
آیا مقدار بالاتر ANCA احتمال بیماری را بیشتر میکند؟
غلظت بالاتر PR3 یا MPO در زمینه علائم سازگار احتمال AAV را افزایش میدهد. بااینحال cutoff و واحد بین روشها متفاوت است و مقایسه عدد خام دو آزمایشگاه معتبر نیست.
ابزار آزمایکس مقدار را نسبت به ULN همان آزمایشگاه طبقهبندی میکند؛ این طبقهبندی آموزشی است و جایگزین تفسیر assay نیست.
ANCA منفی چه معنایی دارد؟
ANCA منفی احتمال GPA و MPA را کاهش میدهد، اما بیماری محدود، EGPA، واسکولیت محدود به بافت و بعضی موارد شدید میتوانند ANCA منفی باشند. در سندرم ریوی-کلیوی یا گلومرولونفریت سریع نباید فقط به نتیجه منفی تکیه کرد.
علائم کلیوی مهم
خون میکروسکوپی ادرار، پروتئین، سیلندر گلبول قرمز، افزایش سریع کراتینین، ورم و فشار خون بالا میتوانند گلومرولونفریت نکروزان را مطرح کنند. این وضعیت ممکن است بدون درد کلیه ایجاد شود.
در شک بالا، آزمایش ادرار و کراتینین فوری و ارجاع نفرولوژی اهمیت دارد. نمونهبرداری کلیه اغلب برای تأیید و تعیین شدت بیماری استفاده میشود.
علائم ریوی مهم
سرفه خونی، افت هموگلوبین، تنگی نفس، افت اکسیژن و ارتشاح دوطرفه میتوانند خونریزی آلوئولی منتشر باشند. این وضعیت اورژانسی است و نیازمند ارزیابی بیمارستانی است.
ندول، کاویتاسیون یا التهاب راه هوایی بیشتر در GPA دیده میشود؛ بیماری بینابینی ریه میتواند با MPO-ANCA همراه باشد.
درگیری سینوس و گوش
سینوزیت مزمن مقاوم، ترشح خونی بینی، زخم یا فرورفتگی بینی، التهاب گوش میانی و کاهش شنوایی در GPA اهمیت دارند. سینوزیت ساده و آلرژیک بهتنهایی اختصاصی نیست.
درگیری چشم
اسکلریت، اپیاسکلریت، التهاب اربیت و کاهش دید ممکن است در واسکولیت دیده شوند. درد شدید چشم، دوبینی یا افت دید نیازمند ارزیابی فوری چشم و روماتولوژی است.
پوست و عصب
پورپورای قابل لمس، زخم پوستی و نکروز میتوانند نشانه واسکولیت عروق کوچک باشند. افتادگی پا یا مچ، درد سوزشی نامتقارن و ضعف ناگهانی چند عصب میتواند مونونوریت مولتیپلکس باشد.
آسم و ائوزینوفیلی
آسم بزرگسالی، ائوزینوفیلی، پولیپ بینی، نوروپاتی و ارتشاح ریوی مهاجر الگوی EGPA را مطرح میکنند. فقط بخشی از بیماران EGPA، معمولاً با MPO-ANCA، مثبتاند؛ بنابراین ANCA منفی EGPA را رد نمیکند.
ANCA و anti-GBM
در سندرم ریوی-کلیوی، anti-GBM باید همزمان با PR3 و MPO بررسی شود. بعضی بیماران هر دو آنتیبادی را دارند و ممکن است ویژگیهای بیماری anti-GBM و خطر عود AAV را همزمان نشان دهند.
داروهای مرتبط با ANCA
- هیدرالازین
- پروپیلتیواوراسیل و برخی داروهای ضدتیروئید
- کوکائین آلوده به لوامیزول
- مینوسیکلین
- بعضی داروهای بیولوژیک و داروهای نادر دیگر
در واسکولیت دارویی ممکن است MPO بسیار بالا، دوگانگی PR3/MPO، ANA یا anti-histone مثبت و کاهش کمپلمان دیده شود. دارو را بدون نظر پزشک قطع یا ادامه ندهید.
علل مثبت غیر اختصاصی ANCA
عفونتهایی مانند اندوکاردیت، بیماری التهابی روده، بیماری کبدی خودایمنی، بیماریهای بافت همبند و برخی بدخیمیها میتوانند ANCA یا PR3/MPO ضعیف ایجاد کنند. شروع داروی سرکوبکننده ایمنی بدون کنارگذاشتن عفونت میتواند خطرناک باشد.
آیا از ANCA برای پایش درمان استفاده میشود؟
روند PR3 یا MPO ممکن است اطلاعات کمکی بدهد، اما افزایش یا کاهش تیتر نباید بهتنهایی مبنای تغییر درمان باشد. علائم، معاینه، کراتینین، ادرار، تصویربرداری و عوارض درمان مهمترند.
آیا مثبتماندن ANCA یعنی بیماری فعال است؟
خیر. بعضی بیماران در بهبودی همچنان ANCA مثبت دارند و بعضی عودها بدون افزایش واضح رخ میدهند. نتیجه باید در همان فرد و ترجیحاً با همان روش دنبال شود.
چه آزمایشهایی همراه ANCA بررسی میشوند؟
- CBC، ESR و CRP
- کراتینین، eGFR و آزمایش کامل ادرار
- نسبت پروتئین به کراتینین ادرار
- anti-GBM در سندرم ریوی-کلیوی
- ائوزینوفیل و IgE در شک به EGPA
- ANA، کمپلمان و anti-histone در شک به واسکولیت دارویی
- کشت خون و بررسی عفونت در تب یا عوامل خطر اندوکاردیت
چه زمانی نمونهبرداری لازم است؟
در بیمار دارای آسیب اندام، نمونهبرداری کلیه، پوست، ریه یا بافت دیگر میتواند تشخیص را تأیید کند و شدت بیماری را نشان دهد. ANCA مثبت معمولاً جایگزین بافت در موارد مبهم یا پرخطر نیست.
چه زمانی مراجعه فوری لازم است؟
- سرفه خونی، افت اکسیژن یا تنگی نفس شدید
- افزایش سریع کراتینین، کاهش ادرار یا ادرار خونی
- کاهش دید، درد شدید چشم یا دوبینی
- ضعف ناگهانی دست یا پا و افتادگی پا
- تب طولانی همراه سوفل قلبی یا علائم عفونت شدید
جمعبندی تفسیر ANCA
ابتدا PR3 و MPO با ULN همان روش مقایسه میشوند. سپس الگوی IIF، علائم اندامی، داروها و بیماریهای جایگزین بررسی میشوند. PR3 یا MPO مثبت قوی همراه فنوتیپ مناسب ارزش بیشتری از ANCA آتیپیک یا مثبت ضعیف منفرد دارد.
این ابزار اولویت پیگیری و الگوی احتمالی را نشان میدهد و جایگزین تشخیص روماتولوژی، نفرولوژی، ریه یا نمونهبرداری نیست.
منابع علمی
MedlinePlus — ANCA Test
International Consensus on ANCA Testing
KDIGO 2024 — ANCA-Associated Vasculitis
Mayo Clinic Laboratories — PR3 Antibody
Mayo Clinic Laboratories — MPO Antibody