تفسیر آزمایش متانفرین، نورمتانفرین و کاتکولامینها باید براساس نوع نمونه، محدوده همان آزمایشگاه، شدت افزایش نسبت به حد بالای رنج و شرایط نمونهگیری انجام شود. افزایش خفیف یک متابولیت در نمونهای که هنگام استرس یا در حالت نشسته گرفته شده است با افزایش چندبرابری در نمونه استاندارد معنای یکسانی ندارد.
متانفرین و نورمتانفرین چیستند؟
اپینفرین یا آدرنالین و نوراپینفرین یا نورآدرنالین از مهمترین کاتکولامینهای بدن هستند. متانفرین محصول تجزیه اپینفرین و نورمتانفرین محصول تجزیه نوراپینفرین است. این متابولیتها نسبت به خود کاتکولامینها پایدارترند و تومورهای فئوکروموسیتوما و پاراگانگلیوما میتوانند آنها را بهطور مداوم تولید کنند.
به همین دلیل متانفرین آزاد پلاسما یا متانفرینهای تفکیکشده ادرار ۲۴ ساعته تستهای خط اول برای بررسی احتمال فئوکروموسیتوما و پاراگانگلیوما یا PPGL هستند.
آزمایش متانفرین برای چه درخواست میشود؟
- حملههای سردرد، تعریق و تپش قلب
- فشار خون حملهای، بسیار متغیر یا مقاوم به درمان
- توده یا incidentaloma غده فوقکلیه
- سابقه شخصی فئوکروموسیتوما یا پاراگانگلیوما
- سابقه خانوادگی یا سندرمهایی مانند MEN2، VHL، NF1 و جهشهای SDHx
- حملههای فشار خون یا تپش پس از بیهوشی، جراحی، ورزش یا بعضی داروها
تفاوت متانفرین پلاسما و ادرار ۲۴ ساعته
متانفرین آزاد پلاسما حساسیت بالایی دارد و برای فردی با احتمال بالینی زیاد، توده شناختهشده یا ریسک ارثی بسیار مفید است. نتیجه آن به شرایط خونگیری حساس است و بهتر است نمونه پس از حداقل ۲۰ دقیقه استراحت در وضعیت خوابیده، در محیط آرام و گرم و بدون فعالیت شدید گرفته شود.
متانفرینهای تفکیکشده ادرار ۲۴ ساعته نیز برای غربالگری استفاده میشوند و میتوانند برای تأیید افزایش خفیف پلاسما مفید باشند. جمعآوری ناقص، بیماری کلیه، داروها و غذاها میتوانند نتیجه را تغییر دهند.
چرا کاتکولامینها تست خط اول نیستند؟
اپینفرین، نوراپینفرین و دوپامین ممکن است بهصورت حملهای ترشح شوند و با استرس خونگیری، درد و ورزش سریع تغییر کنند. بعضی تومورها نیز مقدار قابلتوجهی کاتکولامین مستقیم ترشح نمیکنند، اما متانفرینها همچنان بالا میمانند.
بنابراین اندازهگیری کاتکولامین پلاسما یا ادرار معمولاً جای متانفرینها را برای غربالگری اولیه نمیگیرد. این آزمایشها در شرایط منتخب، تومورهای نادر، پاراگانگلیوم سر و گردن یا نمونهگیری هنگام حمله میتوانند کمککننده باشند.
محدوده نرمال متانفرین پلاسما چقدر است؟
محدوده با روش سنجش و وضعیت بدن هنگام نمونهگیری متفاوت است. در یک روش LC-MS/MS، نمونه بازههای آموزشی شامل متانفرین آزاد کمتر از ۰٫۵۰ و نورمتانفرین آزاد کمتر از ۰٫۹۰ نانومول در لیتر هستند. رنج چاپشده در همان برگه همیشه مقدم است.
بهتر است آزمایشگاه از محدودهای استفاده کند که از نمونه افراد خوابیده به دست آمده باشد، اگر نمونه بیمار نیز در همان شرایط جمعآوری شده است.
محدوده متانفرین ادرار ۲۴ ساعته
رنج ادرار به سن، جنس و روش آزمایشگاه وابسته است. در برخی روشها، حد بالای متانفرین بزرگسالان حدود ۱۸۰ میکروگرم در ۲۴ ساعت در زنان و ۲۶۱ در مردان گزارش میشود. حد بالای نورمتانفرین نیز با سن افزایش پیدا میکند.
به همین دلیل برای ادرار ۲۴ ساعته واردکردن حد بالای چاپشده در برگه بسیار مهمتر از استفاده از یک عدد عمومی است.
افزایش خفیف متانفرین یا نورمتانفرین
مقدار کمی بالاتر از حد بالای رنج، بهویژه اگر فقط یک متابولیت افزایش یافته باشد، میتواند ناشی از وضعیت نشسته، استرس، درد، سرما، ورزش، بیماری حاد، کمخوابی یا دارو باشد. در این وضعیت احتمال مثبت کاذب قابلتوجه است.
معمولاً نتیجه مرزی با مرور داروها و تکرار آزمایش در شرایط استاندارد بررسی میشود. برای پلاسما، ناشتا بودن، استراحت خوابیده بیش از ۲۰ دقیقه، محیط آرام و استفاده از آنژیوکت میتواند دقت را بهتر کند.
افزایش بیش از دو برابر حد بالای رنج
افزایش بیش از دو برابر حد بالای محدوده مناسب یا بالا بودن بیش از یک متابولیت، احتمال PPGL را بیشتر میکند و ممکن است بررسی تصویربرداری را توجیه کند. تصمیم نهایی به علائم، وجود توده و ریسک ارثی بستگی دارد.
افزایش بیش از سه برابر حد بالای رنج
نتیجه بیش از سه برابر حد بالای رنج در نمونه مناسب بسیار مشکوک است و در راهنماهای آزمایشگاهی بهعنوان یافتهای با قدرت تشخیصی بالا توصیف میشود. در این شرایط صرفاً تکرارهای متعدد بدون برنامه نباید ارزیابی پزشکی و تصویربرداری مناسب را به تعویق بیندازد.
متانفرین بالا و نورمتانفرین طبیعی
افزایش غالب متانفرین میتواند با تولید اپینفرین از تومور آدرنال هماهنگ باشد، اما دارو، استرس و روش آزمایش نیز باید بررسی شوند. الگوی بیوشیمیایی بهتنهایی محل و ماهیت تومور را قطعی نمیکند.
نورمتانفرین بالا و متانفرین طبیعی
افزایش نورمتانفرین شایعتر از متانفرین است و میتواند در تومورهای تولیدکننده نوراپینفرین دیده شود. بااینحال فعالیت سمپاتیک، آپنه خواب، نارسایی قلب، بیماری شدید و نمونهگیری نشسته نیز میتوانند نورمتانفرین را بالا ببرند.
در افزایش مرزی جداگانه نورمتانفرین، تکرار کنترلشده و در شرایط منتخب تست مهار کلونیدین ممکن است توسط متخصص در نظر گرفته شود.
هر دو متانفرین و نورمتانفرین بالا
افزایش بیش از یک متابولیت، بهویژه اگر بیش از دو برابر حد بالای رنج باشد، احتمال تومور ترشحکننده کاتکولامین را بیشتر میکند. شدت افزایش و احتمال بالینی تعیین میکنند که تکرار کنترلشده یا تصویربرداری زودتر مناسبتر است.
نتیجه طبیعی چه چیزی را رد میکند؟
در فردی با احتمال بالینی پایین و نمونه مناسب، طبیعیبودن متانفرین آزاد پلاسما یا ادرار ۲۴ ساعته احتمال PPGL ترشحکننده را بسیار کم میکند. بااینحال تومورهای کوچک، بعضی پاراگانگلیومهای سر و گردن، تومورهای دوپامینساز یا تومورهای بیوشیمیایی خاموش ممکن است نتیجه طبیعی داشته باشند.
اگر توده مشکوک، جهش ژنتیکی یا احتمال بالینی بسیار زیاد وجود دارد، نتیجه طبیعی باید با متخصص بررسی شود.
شرایط صحیح آزمایش متانفرین پلاسما
- استراحت در وضعیت خوابیده حداقل ۲۰ دقیقه پیش از خونگیری
- محیط آرام، گرم و بدون درد و اضطراب شدید
- پرهیز از فعالیت بدنی شدید پیش از نمونه
- ناشتا بودن در صورت دستور آزمایشگاه، بهویژه برای 3-methoxytyramine
- نمونهگیری و حمل طبق دستور آزمایشگاه و ترجیحاً با زنجیره سرد
جمعآوری صحیح ادرار ۲۴ ساعته
تمام ادرار در بازه تعیینشده باید جمعآوری شود. جاافتادن یک نوبت، اشتباه در ساعت شروع یا پایان یا نگهداری نامناسب میتواند نتیجه را نامعتبر کند. اندازهگیری کراتینین ادرار برای بررسی کاملبودن جمعآوری مفید است.
در بعضی افراد دارای حملههای مشخص، شروع جمعآوری نزدیک آغاز حمله ممکن است کمککننده باشد، اما دستور همان آزمایشگاه باید رعایت شود.
داروهای ضدافسردگی و نتیجه کاذب
ضدافسردگیهای سهحلقهای، برخی SNRIها و داروهایی که بازجذب نوراپینفرین را مهار میکنند میتوانند نورمتانفرین یا کاتکولامینها را بالا ببرند. مهارکنندههای MAO نیز ممکن است تداخل ایجاد کنند.
دارو را خودسرانه قطع نکنید. ابتدا باید شدت افزایش، ضرورت دارو و امکان تکرار آزمایش در شرایط بهتر با پزشک بررسی شود.
سایر داروها و مواد مداخلهگر
- داروهای محرک، آمفتامین و بعضی داروهای ADHD
- ضداحتقانهایی مانند سودوافدرین
- فنوکسیبنزامین، لابتالول و سوتالول در برخی روشها
- لوودوپا، بهویژه برای دوپامین و 3-methoxytyramine
- اپیپن یا تزریق اپینفرین نزدیک آزمایش
- کافئین، نیکوتین، الکل و ورزش شدید
- استامینوفن در بعضی روشهای قدیمیتر آزمایشگاهی
استرس، درد و بیماری حاد
درد، حمله پانیک، کمخوابی، افت قند، بیماری شدید، نارسایی قلب و بستری میتوانند سیستم سمپاتیک را فعال و نتیجه را بالا ببرند. نتیجه مرزی که در چنین شرایطی گرفته شده است معمولاً باید پس از بهبود و در محیط کنترلشده دوباره بررسی شود، مگر آنکه احتمال بالینی بسیار زیاد باشد.
بیماری کلیه و متانفرین ادرار
ادرار ۲۴ ساعته در بیماری مزمن کلیه ممکن است قابل اتکا نباشد. در این وضعیت انتخاب نوع آزمایش باید با پزشک و آزمایشگاه انجام شود و متانفرین آزاد پلاسما ممکن است گزینه مناسبتری باشد.
3-Methoxytyramine چیست؟
3-Methoxytyramine متابولیت دوپامین است و در بررسی تومورهای دوپامینساز، برخی پاراگانگلیومهای ارثی بهویژه مرتبط با SDHx و احتمال بیماری متاستاتیک استفاده میشود. نمونه باید ناشتا باشد و لوودوپا میتواند نتیجه را کاذباً بالا ببرد.
آیا نتیجه بالا به معنی سرطان است؟
خیر. آزمایش بیوشیمیایی میتواند وجود یک تومور ترشحکننده را مطرح کند، اما نشان نمیدهد تومور خوشخیم یا متاستاتیک است. محل تومور، تصویربرداری، رفتار بیماری و در موارد تأییدشده بررسی ژنتیک اهمیت دارند.
پس از نتیجه مثبت چه میشود؟
پس از یک نتیجه بیوشیمیایی قوی، پزشک معمولاً تصویربرداری مناسب مانند CT یا MRI را درخواست میکند. تصویربرداری قبل از اثبات بیوشیمیایی در همه افراد مناسب نیست، مگر آنکه توده از قبل دیده شده یا احتمال تومور بیوشیمیایی خاموش وجود داشته باشد.
نمونهبرداری سوزنی از توده آدرنال مشکوک به فئوکروموسیتوما میتواند خطرناک باشد و نباید پیش از کنارگذاشتن این تشخیص انجام شود.
علائم حمله فئوکروموسیتوما
- سردرد شدید ناگهانی
- تپش قلب و ضربان سریع
- تعریق فراوان
- لرزش، رنگپریدگی یا اضطراب ناگهانی
- فشار خون حملهای یا بسیار بالا
- درد قفسه سینه، تنگی نفس یا سنکوپ در حمله شدید
چه زمانی مراجعه فوری لازم است؟
فشار خون بسیار بالا همراه درد قفسه سینه، تنگی نفس، ضعف یا بیحسی یکطرفه، اختلال تکلم، گیجی، غش یا سردرد انفجاری نیازمند ارزیابی اورژانسی است. منتظر نتیجه آزمایش یا محاسبه آنلاین نمانید.
جمعبندی تفسیر متانفرین و کاتکولامینها
ابتدا نوع نمونه و آنالیت مشخص میشود، سپس هر نتیجه بر حد بالای رنج همان آزمایشگاه تقسیم میشود. افزایش خفیف تکآنالیتی بیشتر نیازمند بررسی مثبت کاذب و تکرار کنترلشده است؛ افزایش بیش از دو برابر، چند آنالیت غیرطبیعی یا افزایش بیش از سه برابر اهمیت بسیار بیشتری دارد.
ابزار آزمایکس برای سازماندهی نتیجه و تعیین اولویت پیگیری است و جایگزین ارزیابی متخصص، تصویربرداری یا تشخیص قطعی نیست.
منابع علمی
ARUP Consult — Pheochromocytoma and Paraganglioma
Mayo Clinic Laboratories — Plasma Free Metanephrines
Mayo Clinic Laboratories — 24-Hour Urine Metanephrines
MedlinePlus — Catecholamine Tests